医美机构执业医师背景调查问卷

您好！本次问卷用于医美机构执业医师背景信息采集，所有信息将严格保密，请您根据实际情况填写，感谢您的配合！

您的性别

男

女

您的出生日期

日期 ____________

您的身份证号码

____________

您的现居住地址

____________

您的联系电话

____________

您的电子邮箱

____________

您是否持有《医师资格证书》

是

否

请上传《医师资格证书》扫描件

【选择文件】(5MB以内)

您是否持有《医师执业证书》

是

否

请上传《医师执业证书》扫描件

【选择文件】(5MB以内)

您的医师执业证书注册范围是否包含医疗美容相关专业

是

否

您是否持有医疗美容主诊医师资格证

是

否

请上传医疗美容主诊医师资格证扫描件

【选择文件】(5MB以内)

您的最高学历是

____________

您毕业的医学院校名称

____________

您所学的专业名称

____________

您从事临床医疗工作的年限

少于1年

1-3年

3-5年

5-10年

10年以上

您从事医疗美容相关工作的年限

少于1年

1-3年

3-5年

5-10年

10年以上

您擅长的医美项目类别

注射美容

手术整形

皮肤美容

抗衰抗初老

口腔医美

其他

请描述您之前的工作经历，包括任职机构、任职时间、岗位

____________

您是否有过在海外医疗机构工作的经历

是

否

若有海外工作经历，请简要说明工作机构与任职时间

____________

您是否曾受到过卫生健康行政部门的行政处罚

是

否

若有行政处罚，请说明处罚原因、时间与结果

____________

您是否曾发生过医疗事故

是

否

若发生过医疗事故，请说明事故情况、处理结果

____________

您是否存在被原医疗机构辞退的经历

是

否

若有被辞退经历，请说明辞退原因

____________

您是否有其他需要说明的个人背景信息

____________

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