养老院护理人员背景调查问卷

您好，本次调查用于了解您的背景情况，保障养老院护理服务质量与入住老人安全，请您根据实际情况如实填写，我们将对您的信息严格保密。

您的性别

男

女

您的出生日期

日期 ____________

您的身份证号码

____________

您的户籍地地址

省份

城市

区/县

详细地址

您的现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

您的联系电话

____________

您的紧急联系人姓名及联系电话

____________

您是否取得护理相关职业资格证书

是

否

请说明您取得的资格证书名称、等级及编号

____________

您最高学历是

初中及以下

高中/中专/技校

大专

本科

硕士研究生及以上

您的毕业院校及所学专业

____________

您是否有护理行业相关工作经验

无经验

1年以内

1-3年

3-5年

5年以上

请列出您过往从事养老护理相关工作的机构名称、工作时间与职位

____________

您是否有过犯罪记录

是

否

若您有犯罪记录，请简要说明犯罪类型与服刑情况

____________

您是否有过虐待老人、侵害服务对象权益的相关处罚记录

是

否

若您有相关处罚记录，请简要说明情况

____________

您是否患有传染性疾病或其他不宜从事护理工作的疾病

是

否

若您患有相关疾病，请简要说明病情与当前控制情况

____________

您最近一次健康体检的时间是

半年内

半年-1年

1-2年

2年以上

从未体检

请上传您近期的健康体检报告

【选择文件】(5MB以内)

请上传您身份证、资格证书的扫描件或照片

【选择文件】(5MB以内)

您是否接受以下背景调查环节

原工作单位访谈核实

无犯罪记录核查

资格证书真实性核查

健康信息核查

您是否还有其他需要补充说明的个人背景信息

____________

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