您的年龄是
60岁以下
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
您目前的居住情况是
独居
仅与配偶同住
与子女/晚辈同住
住在养老机构
您的身体健康状况如何
非常好，能完全自理
较好，基本能自理
一般，部分日常活动需要协助
较差，大部分日常活动需要专人照顾
您的月均收入（含养老金）范围是
2000元及以下
2001-4000元
4001-6000元
6001元及以上
您是否了解本社区提供的养老服务
完全不了解
听说过但不清楚具体内容
了解部分服务项目
非常清楚所有服务项目
您目前使用过本社区的哪些养老服务
社区食堂/助餐服务
上门清洁/家政服务
健康体检/测血压血糖等基础诊疗
上门护理服务
日间照料中心休息休闲
老年兴趣课程/文体活动
应急呼叫/上门救援服务
精神慰藉/聊天探访服务
辅具租赁/适老化改造服务
从未使用过社区养老服务
请您对本社区已使用养老服务的整体满意度打分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为当前社区养老服务的收费水平如何
非常便宜
比较合理
偏高但可以接受
过高难以接受
未了解过收费
您认为目前社区养老服务最需要改进的方面是
服务人员专业水平
服务种类丰富度
服务响应速度
收费透明度
服务场地环境
开放时长
其他
如果社区推出付费上门助餐服务，您是否愿意尝试
非常愿意
可能愿意看价格
不确定，暂时不需要
完全不愿意
您是否需要社区提供的定期上门探访陪伴服务
非常需要，希望每周至少1次
有一定需要，每月1-2次即可
不需要，自己家人可以照顾
完全不需要，喜欢安静不被打扰
您是否参加过社区组织的老年文体活动
每周都参加
每月参加1-2次
很少参加，一年几次
从来没参加过
您感兴趣的老年文体活动类型有哪些
广场舞/健步走等体育类
书法/绘画/手工等艺术类
智能手机使用/健康知识等讲座类
棋牌/合唱等团体休闲类
近郊出游/观光类
都不感兴趣
您家中是否完成了适老化改造（如防滑地板、扶手、坐便器改造等）
已经完成全部改造
完成了部分改造
有改造计划但还没实施
完全没考虑过改造
如果社区提供低价或免费的适老化改造评估服务，您是否愿意参与
您是否愿意在社区安装免费的应急呼叫装置
非常愿意，随时需要保障
可以安装，有备无患
不需要，觉得没必要
担心个人隐私泄露，不愿意安装
您认为目前阻碍您使用社区养老服务的原因有哪些
不知道有这些服务
服务价格太贵
服务质量不放心
不需要这些服务
腿脚不方便无法前往社区点位
服务时间和我作息不合
其他
和1年前相比，您认为本社区的养老服务有进步吗
进步很大
有一点进步
没变化
反而不如以前
不清楚，没对比过
您向其他有需要的老人推荐本社区养老服务的可能性有多大？（0分完全不推荐，10分非常推荐）