您的年龄是
18-40周岁
41-59周岁
60-79周岁
80周岁及以上
您目前的居住状态是
独居
仅与配偶同住
与子女/晚辈同住
养老机构居住
您目前的身体状况如何
完全健康，生活可自理
有轻微慢性病，基本可自理
行动不便，需要部分照护
失能失智，需要全护理
您是否已经有明确的养老规划
已经有非常清晰完善的规划
有初步想法，但未落实
完全没有规划
还未考虑过这个问题
您更倾向于哪种养老方式
居家养老
社区日间照料养老
机构养老
医养结合养老
其他
您目前已经享受到的社区养老服务有哪些
上门助浴助洁
日常健康监测
社区餐饮配送
文化娱乐活动
精神陪伴服务
紧急救援服务
还未享受过任何社区养老服务
您对当前本社区提供的养老服务整体满意度打多少分（0-10分）
您对社区养老服务人员的服务态度满意度评分
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区养老服务项目的性价比满意度评分
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区养老服务的响应速度满意度评分
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区养老服务场所的环境设施满意度评分
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
针对社区居民养老需求，您认为当前社区养老服务最需要补足的短板是哪些
专业护理人员不足
服务项目种类太少
收费标准过高
场地设施老旧
服务不精准，不符合实际需求
夜间应急服务缺失
如果社区新增个性化养老服务，您是否愿意付费体验
愿意尝试，只要符合需求
要看收费标准再决定
完全不愿意付费
已经享受过付费养老服务，体验好会继续
您每月能承受的养老服务费用范围是
1000元以内
1000-3000元
3000-5000元
5000元以上
除现有服务外，您还希望社区新增哪些养老服务项目
慢性病管理门诊
康复理疗服务
老年兴趣班
老年食堂堂食+配送
定期上门探访陪伴
适老化居家改造服务
临终关怀服务
您是否了解本社区针对社区居民养老需求出台的相关优惠政策
您获取养老服务相关信息的主要渠道是
社区公告通知
子女晚辈告知
小区邻居介绍
网络社交平台
电视报纸
针对您的社区居民养老需求，您对本社区养老服务还有哪些其他建议或诉求