小学生心理健康状况调研问卷

亲爱的同学/家长,您好!我们正在开展小学生心理健康状况相关调研,希望能了解孩子们的心理状态,帮助孩子们更好成长。请您根据实际情况填写,问卷所有内容均会保密,感谢您的支持与配合!
填写人身份
小学生本人
小学生家长
小学生老师
孩子所在年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
孩子的性别
孩子平时会不会主动把开心或者不开心的事说给你听
经常会主动说
偶尔会说
几乎不说
从来不说
孩子每天上学的心情如何
很开心,期待去学校
比较平静,没什么特别情绪
偶尔会不想去学校
经常不想去学校
孩子是否容易因为小事发脾气
几乎不会
偶尔会
经常会
总是这样
孩子能不能和班级里的同学友好相处
和很多同学相处都很好
有两三个好朋友,和其他同学相处一般
很少和同学来往
经常和同学发生矛盾
孩子面对新环境(比如换老师、换座位)的时候适应能力怎么样
很快就能适应
需要一点时间才能适应
很久都不能适应
会出现明显的情绪低落
孩子遇到困难的时候,会主动想办法解决还是直接放弃
会主动尝试解决
会尝试一下,不行再求助
很少自己想办法,直接找大人帮忙
直接放弃,什么都不做
孩子会不会经常说自己“我不行”“我做不好”这类话
从来不会
偶尔会说
经常会说
总是这么说
孩子晚上的睡眠情况怎么样
能快速入睡,一觉睡到天亮
偶尔会睡不着
经常入睡困难
经常做噩梦被惊醒
孩子对自己的成绩是否感到焦虑
完全不焦虑
考试前会有点焦虑,不影响正常生活
经常因为成绩感到不开心
一提到考试就焦虑得吃不好睡不好
孩子平时会不会主动参加学校的集体活动(比如运动会、文艺演出)
非常主动,经常报名参加
被邀请才会参加
需要大人鼓励才愿意参加
不管怎么说都不愿意参加
你觉得孩子最近一段时间整体的情绪状态怎么样
大部分时间都很开心
情绪比较稳定,没有大的波动
有时候会莫名低落
大部分时间都不开心
孩子会不会长时间盯着手机、平板等电子设备,不和别人交流
几乎不会,每天使用时间控制得很好
偶尔会,周末时间会长一点
经常这样,每天都要花好几个小时
几乎一有空就抱着电子产品
当孩子被老师或者家长批评的时候,反应是怎样的
能接受批评,会调整自己的行为
会有点不开心,过一会就好了
会难过很久,情绪缓不过来
会发脾气、顶嘴,反抗批评
孩子有没有自己固定的兴趣爱好
有,经常花时间做自己喜欢的事
有感兴趣的,但不经常做
还没找到特别感兴趣的
对什么都提不起兴趣
孩子愿意和家里的大人说心里话吗
非常愿意,什么都说
只说开心的,不说不开心的
很少说,问了才会说一点
从来不说心里话
如果让孩子给现在自己的快乐程度打分,你觉得他会打几分(1分最不快乐,10分最快乐)
1-3分
4-6分
7-9分
10分
你觉得孩子目前在心理状态上,最需要帮助的地方是什么
    ____________

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