您在旅居地停留的主要目的
避寒/避暑、气候调养
休闲度假、观光旅游
健康养生、康复调理（非住院）
季节性居住/退休后长期旅居
探亲访友、陪同家人
工作、出差或商务活动
就医、住院诊疗或陪护
其他
以下问题中的 “常住地/老家” ，是指您 过去居住时间最长的城市 。
您 常住地/老家 （您过去居住时间最长）的城市名称（请在下面框中输入）
我 常住地/老家 所能提供的养老生活条件，与我的实际养老需要相匹配。
我所看重的养老生活条件，在 常住地/老家 能够得到很好的满足。
我 常住地/老家 的养老环境基本能够提供我所希望获得的养老生活条件。
身体活动能力 以下问题想了解您通常的身体活动能力，请根据目前的身体状况进行判断。
您连续步行约100米有困难吗？
没有困难
有困难，但仍可以自行完成
有困难，需要他人帮助
无法完成
您在坐了较长时间后从椅子上站起来有困难吗？
没有困难
有困难，但仍可以自行完成
有困难，需要他人帮助
无法完成
您在不休息的情况下连续上多层楼梯有困难吗？
没有困难
有困难，但仍可以自行完成
有困难，需要他人帮助
无法完成
您弯腰、跪下或蹲下有困难吗？
没有困难
有困难，但仍可以自行完成
有困难，需要他人帮助
无法完成
您将双臂向上伸至肩膀以上有困难吗？
没有困难
有困难，但仍可以自行完成
有困难，需要他人帮助
无法完成
您提起或搬运约5公斤重的物品有困难吗？
没有困难
有困难，但仍可以自行完成
有困难，需要他人帮助
无法完成
您从桌面上拿起一枚小硬币有困难吗？
没有困难
有困难，但仍可以自行完成
有困难，需要他人帮助
无法完成
旅居地环境与服务评价 请根据您旅居期间的实际了解和感受，在每题 1–7选项中勾选一个数字。1代表非常不认同，7代表非常认同。
本次旅居地的公共服务设施具有良好的无障碍和适老条件。
旅行社或服务机构提供适合老年人的一站式或组合式旅居产品。
本次旅居地的医疗、健康管理或照护服务供给能够满足老年旅居者的基本需要。
本次旅居地为老年旅居者提供了结识他人和进行社会交往的机会。
本次旅居地的公共交通设施便于行动不便的老年人使用。
老年旅居者需要看病或获得健康帮助时，能够及时得到服务。
本次旅居地有适合老年人的多样化休闲、运动或文化活动。
本次旅居地的医疗、健康管理或照护服务地点容易到达，或能够方便联系。
为帮助我们确认您填写问卷时是否认真仔细，本题请勾选“4”
再次提醒 ：请 务必认真阅读并作答 ，研究者将在48小时内 人工审核 每一份问卷，在确认问卷 无乱填情况 后， 红包奖励 将发放至您的 微信余额 。
本次旅居地休闲、运动或文化活动的时间和地点安排方便老年旅居者参加。
住宿设施具有适老设计，例如防滑、扶手和安全便利的卫生间。
本次旅居地提供无障碍或适合老年人通行的游览与步行路线。
本次旅居地的旅行社或旅居服务机构能为老年人提供优质服务。
本次旅居地关于就医、用药、健康管理和照护服务的信息清楚且容易获得。
旅居地的景区或游览场所为老年人提供快速、便利或优先通道。
本次旅居地的信息咨询、问题反映和投诉处理服务方便。
本次旅居地的医护及健康服务人员尊重老年人，沟通耐心、服务友好。
旅居地的当地社区欢迎短期或季节性居住的老年人参加社区活动。
本次旅居总体评价 请根据在旅居地的总体体验，在每题 1–7选项 中勾选一个数字。1分表示非常不认同，7分表示非常认同，分值越低表示您的认同度越低。
您的最高受教育程度
小学及以下
初中
高中/中专/职高
大专
本科
研究生及以上
您个人平均每月可支配收入（含养老金等）约为
3,000 元以下
3,000–4,999 元
5,000–7,999 元
8,000–11,999 元
12,000 元及以上
未来选择意愿 请根据您目前的真实想法，在每题 1–7 选项中勾选一个数字。
总体的生活质量 请根据您目前的真实想法，在每题 1–7选项中勾选一个数字。
到目前为止，我觉得已经获得了生活中对我重要的东西。
尽管生活有起有落，在旅居期间，我总体上对自己的生活感觉良好。