您的年龄是
40岁以下
41-59岁
60-79岁
80岁及以上
您子女探望您的频率是
每周至少一次
每月至少一次
每三个月至少一次
半年及以上一次
您目前的身体健康状况如何
非常健康，可完全自理
基本健康，偶尔需要帮助
体弱多病，部分需要照顾
行动不便，完全需要他人照顾
您/您家中老人目前已经使用过哪些社区养老服务
上门助浴服务
上门打扫卫生服务
助餐配餐服务
日常健康监测
社区体检义诊
休闲文娱活动
精神关怀聊天服务
短期托养照护
从未使用过任何社区养老服务
您对目前本社区已有的养老服务整体满意度打分为（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否有长期居家养老的需求
已经在享受居家养老服务，需求迫切
有需求，暂时还未使用服务
暂时没有需求
完全没有需求
如果社区提供上门助餐服务，您是否愿意使用
非常愿意，日常做饭很不方便
愿意尝试
不确定，要看价格和口味
不愿意，自己做饭更合适
您能接受的社区助餐单次价格范围是
10元以内
11-15元
16-20元
20元以上
如果社区提供上门护理服务，您是否愿意使用
非常愿意，日常护理需求大
愿意尝试
不确定，要看服务专业性和价格
不愿意
您认为当前社区养老服务最大的问题是什么
服务项目太少，无法满足需求
服务人员专业度不够
服务价格太高
服务宣传不到位，找不到申请渠道
目前没有明显问题
您认为社区最需要增加哪些养老服务设施
老年食堂/助餐点
社区医疗卫生站
老年活动中心
室外健身休闲区域
老年日间照料中心
无障碍改造设施
您最希望社区增加哪方面的养老服务
生活照料类（助浴、助洁、助行）
健康医疗类（慢病管理、上门问诊）
精神文化类（老年大学、兴趣活动）
安全保障类（紧急呼叫、定期探访）
法律咨询与维权服务
如果参加社区组织的老年兴趣活动，您更倾向于什么时间段
周一到周五上午
周一到周五下午
周末上午
周末下午
您能接受社区养老服务的月均花费大概是多少
500元以内
501-1000元
1001-2000元
2000元以上
您目前养老费用的主要来源是
自己的退休金/养老金
子女提供
政府补贴/低保
其他收入
您是通过什么渠道了解社区养老服务信息的
社区公告栏通知
居委会工作人员告知
子女/邻居介绍
社区公众号/微信群
从未获取过相关信息
您认为目前社区养老服务的预约和申请流程是否简便
非常简便
比较简便
比较复杂，流程繁琐
没有申请过不清楚
您向有需求的邻居推荐本社区养老服务的可能性有多大？（0分完全不推荐，10分非常推荐）