如果以前发生过严重过敏反应，大约发生过几次？（次）
如果知道过敏原，请列出您已知的过敏原，例如某种食物、药物、昆虫等
您是否患有哮喘、过敏性鼻炎、湿疹／特应性皮炎、过敏性结膜炎、食物或药物过敏等过敏性疾病？
如果患有过敏性疾病，请勾选所患疾病
哮喘
过敏性鼻炎
食物过敏
特异性皮炎、湿疹
过敏性结膜炎
药物过敏
其他
当时患者在哪里？
家中
餐厅
医院/诊所
户外
学校/工作场所
其他
在症状出现前，患者吃了什么？（请详细描述，例如：花生、海鲜、牛奶等）
在症状出现前，患者服用了什么药物？（请详细描述，例如：某种抗生素、止痛药等）
您还接触了什么可能引起过敏的东西？（例如：乳胶手套、某种化妆品、运动等）
从接触其他可疑诱因到出现症状大约过了多久？（分钟）
本次过敏反应发作时，您出现了哪些皮肤症状？
皮肤发红、发痒
出现荨麻疹/风团
嘴唇、眼睛、脸部肿胀（血管性水肿）
本次过敏反应发作时，您出现了哪些呼吸症状？
呼吸困难、喘不上气
喉咙发紧、声音嘶哑
咳嗽、喘息
本次过敏反应发作时，您出现了哪些心脏/循环症状？
感觉心跳很快或很弱
头晕、眼前发黑
晕倒、失去意识
如果服用了其他药物，请列出药物名称，例如：抗过敏药、激素药、哮喘药等
在医院里，医生对您进行了哪些治疗？
肌肉注射了肾上腺素
静脉输液
吸氧
服用或注射了抗过敏药/激素药
其他
在症状缓解后，是否在没有再次接触过敏原的情况下，又出现了类似过敏症状？
如果再次出现类似过敏症状，大约在首次发作后多少小时出现？
如果医生开具了肾上腺素自动注射器，您是否知道如何正确使用它？