严重过敏反应数据采集问卷（医生版）
第一部分：患者基本信息与既往史
填写医师姓名
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患者姓名
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患者登记号
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是否曾发生过严重过敏反应
否
是
既往严重过敏发作次数
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最近一次严重过敏发生年月
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已知过敏原情况
无
有
具体已知过敏原
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合并症
哮喘
过敏性鼻炎
特应性皮炎/湿疹
心血管疾病（高血压、冠心病等）
慢性阻塞性肺疾病（COPD）
肥大细胞增多症
无上述疾病
其他（请具体说明）
哮喘控制情况
控制良好
控制不佳
长期用药史
β受体阻滞剂
ACEI类降压药
NSAIDs
精神类药物
无
其他（请具体说明）
其他长期药物补充
____________
第二部分：本次严重过敏反应发作评估
就诊时间
____________
WAO/EAACI标准1：急性起病伴皮肤黏膜+呼吸/循环受累
符合
不符合
WAO/EAACI标准2：暴露可疑过敏原后至少两项系统症状
符合
不符合
WAO/EAACI标准3：过敏原暴露后低血压
符合
不符合
最终临床诊断
严重过敏反应
疑似严重过敏反应
其他诊断
最可能疑似触发因素
食物
药物
昆虫叮咬
运动诱发
造影剂
特发性（无明确诱因）
其他
具体食物名称
____________
摄入至发病间隔(分钟)
____________
具体药物名称
____________
给药途径
口服
静脉
肌肉/皮下
给药至发病间隔(分钟)
____________
昆虫种类
____________
叮咬至发病间隔(分钟)
____________
运动诱发类型
伴随食物摄入
独立发生
造影剂具体名称
____________
其他诱因说明
____________
皮肤/黏膜体征
荨麻疹/风团
潮红
血管性水肿
无
呼吸系统体征
呼吸困难
喘息
喉头水肿
声音嘶哑
氧饱和度下降
无
最低血氧饱和度(%)
____________
心血管系统体征
低血压
心动过速
脉搏微弱
晕厥/意识丧失
无
最高心率(次/分)
____________
胃肠道体征
恶心/呕吐
腹痛
腹泻
无
神经系统体征
意识模糊
濒死感
无
WAO/EAACI严重程度分级
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
Ⅴ级
第三部分：院内治疗与实验室检查
院前是否使用肾上腺素自动注射器
否
是
肾上腺素剂量(mg)
____________
发病至使用间隔(分钟)
____________
院前是否使用其他药物
否
是
院前其他药物名称
____________
院内肾上腺素使用方式
未使用
肌肉注射
静脉滴注/泵入
肌肉注射首次剂量(mg)
____________
就诊后首次给药间隔(分钟)
____________
肌肉注射总给药次数
____________
静脉起始剂量(μg/min)
____________
静脉维持时长(小时)
____________
院内其他治疗措施
液体复苏
氧疗
糖皮质激素
抗组胺药
支气管扩张剂
气管插管/机械通气
其他
静脉补液总量(ml)
____________
氧疗方式
____________
氧流量(L/min)
____________
激素药物名称
____________
激素剂量
____________
给药途径
____________
抗组胺药名称
____________
抗组胺药剂量
____________
给药途径
____________
扩张剂药物名称
____________
给药途径
____________
其他院内治疗说明
____________
血清类胰蛋白酶(MCT)检测情况
未检测
已检测
采血距发病时长(小时)
____________
类胰蛋白酶结果(μg/L)
____________
实验室参考值
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其他相关实验室检查结果
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是否发生双相反应
否
是
二次发作距首次时长(小时)
____________
双相反应严重程度
轻度
中度
重度
患者最终去向
急诊留观后出院
收治普通病房
收治ICU
死亡
急诊留观时长(小时)
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第四部分：临床结局与随访计划
普通病房住院天数
____________
ICU住院天数
____________
出院是否告知患者自备肾上腺素自动注射器
是
否
是否开展过敏原规避健康教育
是
否
是否建议转诊过敏专科
是
否
计划随访时间点
1个月
3个月
6个月
12个月
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