您的年龄是？
18岁以下
18-30岁
31-50岁
51-70岁
70岁以上
您的居住情况是？
独居
与配偶同住
与子女家人同住
与朋友/室友合租
您是否听说过本社区的配药代购服务？
从未听说过
听说过，但没使用过
偶尔使用
经常使用
您日常购药的主要方式是什么？
自己前往医院/药店购药
让家人帮忙代买
使用社区配药代购服务
使用线上外卖平台购药
其他
您选择社区配药代购服务的主要原因是什么？（可多选）
行动不便无法外出购药
医院排队时间太长
工作繁忙没有时间购药
居住位置离药店/医院较远
药品需要从指定医院开取，自己去不方便
其他原因
您大概多久使用一次社区配药代购服务？
每周至少1次
每月2-3次
每月1次
每2-3个月1次
半年1次或更少
您对社区配药代购服务的整体满意度打几分？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对配药代购人员的服务态度满意度打几分？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对配药代购的配送速度满意度打几分？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对配药代购的收费标准满意度打几分？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对配药代购服务中药品的准确性满意度打几分？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为当前社区配药代购服务存在哪些问题？（可多选）
代购费用太高
配送等待时间太长
无法保证药品按时送达
偶尔会拿错药
服务人员不专业
可代购的药品范围有限
不能刷医保
预约流程太复杂
暂时没有发现问题
其他问题
您能接受的配药代购服务最长等待时间是多久？
当天内完成配送
1个工作日
2个工作日
3个工作日
3个工作日以上
您能接受的配药代购服务的服务费范围是多少？
免费
1-5元
6-10元
11-20元
按照药价比例收费，比例不超过5%
您希望社区配药代购服务支持哪些支付方式？（可多选）
现金支付
微信/支付宝扫码支付
医保电子凭证支付
医保卡刷卡支付
社区康养账户抵扣
您更偏好通过哪种方式预约社区配药代购服务？（可多选）
电话预约
社区微信群预约
小程序线上预约
到社区服务中心现场预约
联系网格员预约
除了药品代购，您还希望社区提供哪些代购服务？（可多选）
日常生活用品代购
生鲜食品代购
医院挂号陪诊
药品送上门拆包整理服务
代开药服务
其他
如果社区推出付费的会员制定期配药服务，您是否愿意购买？
非常愿意
愿意尝试
不确定，看价格
不太愿意
完全不愿意
您是否会向其他有需求的社区居民推荐本社区的配药代购服务？
肯定会推荐
可能会推荐
不确定
不太可能推荐
肯定不推荐
您认为社区配药代购服务对您的生活帮助大吗？
帮助非常大
有一定帮助
帮助很小
没有帮助
不好说
您向有需求的邻居推荐本社区配药代购服务的可能性有多大？（0分完全不推荐，10分非常推荐）