受害者信息核查统计表

本人自主填写及材料真实性声明本人在填写相关表格、提交相关材料及作出相关陈述前,已认真阅读并充分理解其中各项内容、填写要求及相关法律责任。本人郑重声明:本人在填写、确认及提交相关信息时,意识清醒,判断能力正常,能够充分理解自身行为所产生的法律后果。上述填写行为及相关陈述均为本人基于真实情况、自主意愿作出,不存在任何单位、个人或其他第三方对本人进行诱导、误导、欺骗、胁迫或强迫填写的情形。本人确认,所填写的全部信息、提供的全部材料(包括但不限于合同、聊天记录、付款凭证、沟通记录及其他相关证明材料)均来源真实、内容客观,不存在故意隐瞒、虚构事实、伪造材料或夸大事实等情况。本人充分知悉,如因本人提交的信息、陈述内容或相关材料存在虚假、不实、不完整等情形,导致相关机构、单位或个人作出错误判断,或造成其他法律后果,由本人依法承担相应的法律责任及由此产生的一切后果。
姓名
    ____________
身份证号码
    ____________
联系电话
    ____________
交钱的时间(如分多次支付,以第一次为准)
    ____________
发现被骗时间
首次发现异常或主动联系核实的时间    ____________
与对方沟通退费或意识到被骗的时间    ____________
被诈骗地点(交钱的所在地)
    ____________
被诈骗金额
累计支付总金额(元)    ____________
已退还金额(元)    ____________
尚未退还金额(元)    ____________
是否签订“退款协议”
是,请填写签订时间
诈骗机构
天猫泽生教育旗舰店
南京大正知行教育科技有限公司
河南大正知行教育科技有限公司
北京大正知行教育科技有限公司
北京周翰咨询有限公司
北京易达智通教育咨询有限公司
北京好易达科技有限公司
其他
对接“老师”联系方式(电话号、微信号)
对方称呼(如:王老师)    ____________
联系电话    ____________
微信号/QQ号    ____________
对接“老师”微信介绍截图
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发现被骗后,您是否已向公安机关报案?或者上诉?
已向公安机关报案
尚未报案或起诉
已向法院提起诉讼/上诉
已同时报案并起诉/上诉
已通过其他途径维权(如平台投诉、协商退款等)
如已报案,请填写报案时间、受理单位或案件编号(如有)
    ____________
您目前已留存或可提供的相关证明材料有哪些?
聊天记录截图
转账/付款凭证
通话录音或短信记录
合同/协议文件
对方账号/平台信息
其他材料
请上传与诈骗事件相关的“网签”短信截图
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请上传与诈骗事件相关的“合同”或者“协议书”文件(首次签订)
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请上传与诈骗事件相关的转账记录截图
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请上传与诈骗事件相关的“退一半”协议书图片(如有,第二次签订)
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请上传与诈骗事件相关的转账记录截图
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是否沟通继续代评
请上传“拒不退费,继续代评”等相关证据(如有)
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请上传与诈骗事件相关的聊天记录(务必有起止时间,记录过多可以截图长屏)
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请上传互联网上对此机构的投诉事件截图(例如,黑猫投诉、消费保、315等)
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聊天记录等大文件专用上传通道
【选择文件】(5MB以内)

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