您目前作为全职妈妈的时长是
1年及以内
1-3年
3-5年
5-10年
10年以上
您的年龄范围是
20岁及以下
21-25岁
26-30岁
31-35岁
36-40岁
41岁及以上
您孩子的年龄范围是（若有多个孩子请选最小孩子所在区间）
0-1岁
1-3岁
3-6岁
6-12岁
12岁以上
家庭每月可支配收入能够覆盖日常开支吗
完全可以，还有较多结余
基本可以，刚好覆盖
有点紧张，偶尔需要透支
完全不够，需要依靠外部支持
日常生活中，您是否可以自主安排自己的时间
完全可以，大部分时间由我自己决定
基本可以，一半以上时间自己安排
不太可以，只有少量时间能自己安排
完全不可以，几乎没有自己的时间
请您对自己独立处理家庭日常事务的能力打分（1分=完全无法处理，10分=完全可以独立处理）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对自己独立处理孩子突发状况（如生病、受伤）的能力打分（1分=完全无法处理，10分=完全可以独立处理）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对自己独立做出家庭重大决策（如购房、择校）的能力打分（1分=完全无法独立决策，10分=完全可以独立决策）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对自己调节自身负面情绪能力的打分（1分=完全无法调节，10分=完全可以自主调节）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您日常消费主要依靠谁的支持
完全依靠配偶/伴侣收入
大部分依靠配偶/伴侣，自己有少量收入
一半依靠配偶/伴侣，一半自己收入
大部分依靠自己收入，少量配偶支持
完全依靠自己的收入
遇到困难时，您第一时间会选择
自己先想办法解决
先询问配偶/家人的意见，再做决定
直接求助他人，等待他人解决
不知道怎么办，等待别人安排
您在哪些方面对他人的依赖程度最高（选1-3项）
经济来源
家务分工
孩子照料
情绪支持
决策判断
社交拓展
职业发展支持
您是否参加过针对全职妈妈的成长类/赋能类相关活动
参加过1次
参加过2-5次
参加过5次以上
从未参加过
您参加的相关活动主要是什么类型
个人能力提升类（技能、创业）
心理疏导成长类
亲子关系经营类
社交互动类
其他
您对所参加活动的整体满意度打分（1分=非常不满意，10分=非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
参加活动后，您认为自身独立解决问题的能力提升程度（1分=完全没有提升，10分=提升非常大）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
参加活动后，您的自信心提升程度（1分=完全没有提升，10分=提升非常大）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
参加活动后，您对自我价值的认可度提升程度（1分=完全没有提升，10分=提升非常大）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
参加活动后，您对他人的依赖程度有什么变化
明显降低，更愿意自己尝试解决问题
略有降低，偶尔会尝试独立处理
没有变化，和之前一样
反而提升了，更习惯依赖他人了
您认为活动对您的帮助主要体现在哪个方面
提供了新的技能，增加了收入可能
改善了情绪状态，学会了自我调节
拓展了社交圈，获得了同群体支持
更新了观念，更认可自我价值
没有明显帮助
您认为目前已参加的活动存在哪些不足
内容不贴合全职妈妈实际需求
活动收费过高
时间安排不合理，不方便参加
内容过于理论化，实用性不强
没有后续跟进服务，效果难以持续
暂时没发现不足
未来您是否还愿意参加同类针对全职妈妈的赋能活动
非常愿意，会主动关注报名
可以尝试，有合适的就参加
不确定，看时间和安排
不太愿意，觉得对自己没帮助
完全不愿意
您是否认同“全职妈妈应该保持经济和人格独立”这个观点
您对全职妈妈提升自我依赖程度还有什么其他的想法或建议