您的年龄区间
55-60岁
61-70岁
71-80岁
80岁以上
您的退休前职业类型
机关事业单位人员
企业职工
个体经营者
自由职业者
农业劳动者
其他
您目前的居住方式是
独自居住
仅与配偶同住
与子女及孙辈同住
住在养老机构
其他
您每月可支配的退休收入范围是
3000元及以下
3001-5000元
5001-8000元
8001-10000元
10000元以上
请对您目前的身体健康状况打分（1分非常差，10分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您日常生活中，哪些事务需要他人提供帮助（可多选）
家务清洁
洗衣做饭
外出购物
就医取药
办理行政/金融业务
出行陪同
洗澡理发等个人护理
用药提醒和管理
都不需要他人帮助
其他
您日常遇到困难时，主要寻求帮助的对象是
配偶
子女
孙辈
亲戚
朋友/邻居
社区工作人员
家政/护理服务人员
其他
您整体来看，对他人提供帮助的依赖程度是
完全不依赖，所有事务都能自己完成
轻度依赖，仅少量事务需要帮助
中度依赖，一半左右的事务需要帮助
重度依赖，大部分事务需要他人协助
您对目前获得的帮助的及时程度满意度打分（1分非常不满意，10分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对目前获得的帮助的质量满意度打分（1分非常不满意，10分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否认为自己给子女/家人增加了负担
完全没有，我能自理还能帮家人分担
偶尔有一点
经常会有这种想法
一直觉得自己是负担
您目前经济来源主要依赖谁
完全不依赖他人，自身退休收入/积蓄足够
轻度依赖，自身收入大部分够用，偶尔需要补贴
中度依赖，一半以上支出需要他人支持
完全依赖，所有支出都由他人提供
您对目前自身的经济状况满意度打分（1分非常不满意，10分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您情感交流方面主要依赖谁
不依赖他人，自身精神生活很充实
主要依赖配偶
主要依赖子女
主要依赖朋友/老同事
主要依赖社区活动伙伴
其他
您对目前的情感陪伴状况满意度打分（1分非常不满意，10分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您的医疗护理需求主要通过什么方式满足
自己独立完成所有流程
依赖家人陪同协助
依赖专业护理人员服务
社区医护人员上门服务
其他
您对目前获得的医疗护理支持满意度打分（1分非常不满意，10分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您休闲娱乐活动开展主要依赖谁的支持
不需要支持，自己就能独立开展
依赖家人提供条件/陪同
依赖社区组织支持
依赖朋友邀约组织
其他
您对目前的休闲娱乐生活质量满意度打分（1分非常不满意，10分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对于目前自己获得的帮助，有哪些想说的建议或意见？