您好！本次问卷用于评估退休老人功能活动的实施效果，了解您的实际体验与需求，您的填写对我们非常重要，感谢您抽出时间参与本次调查！
您的年龄区间
55岁及以下
56-65岁
66-75岁
76岁及以上
您的退休前职业类型
机关事业单位人员
企业职工
自由职业者
务农人员
其他
您的居住状态是
独居
与配偶同住
与子女同住
与配偶子女同住
居住在养老机构
您参与本次功能活动的时长是
小于1个月
1-3个月
3-6个月
6个月-1年
1年以上
您参与活动的频率是
每周1次及以下
每周2-3次
每周4-5次
每天都参与
您对本次功能活动整体满意度打分（1分非常不满意，10分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
参与活动后，您的情绪状态是否更积极
完全没有变化
略有积极变化
明显积极变化
变化非常大
该活动的收费水平符合您的预期吗
完全不符合，收费过高
不太符合，收费偏高
一般，可以接受
比较符合，收费合理
完全符合，收费很低
您向其他有需求的退休老人推荐该功能活动的可能性有多大？（0分完全不愿意，10分非常愿意）
您认为该功能活动目前存在哪些问题
地点太远交通不便
时间安排不合理
内容太简单没有效果
内容太难难以完成
设施陈旧不够安全
服务人员不够专业
收费过高
参与人数太多体验差