您的年龄是
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您目前的居住情况是
完全独居
仅和配偶一起居住，子女不在本地
其他空巢居住情况
您子女探望您的频率大概是
每周至少1次
每个月1-2次
每季度1-2次
半年1次
一年及以上才探望一次
您目前的身体状况是
完全健康，能自理
有基础慢性病，基本能自理
行动不便，需要部分照料
完全无法自理，需要专人照料
您目前每月的总收入大概是
低于2000元
2000-3999元
4000-5999元
6000-9999元
10000元及以上
您目前日常生活中最常遇到的困难有哪些
出行不便
就医挂号/取药不便
做家务体力不足
突发疾病无人及时发现
日常无人陪伴精神孤独
家电设备操作不会用
没有遇到明显困难
您目前已经在使用哪些养老相关服务
社区上门助浴服务
社区上门保洁服务
社区上门助餐服务
上门护理服务
社区日间照料中心服务
智慧居家监测设备服务
心理陪伴/聊天疏导服务
以上都没有使用过
您向其他空巢老人推荐现有社区居家养老服务的可能性有多大（0-10分）
如果推出上门助餐（每日送餐上门）服务，您是否愿意使用
对于一顿上门配送的荤素搭配营养午餐，您能接受的价格是
10元及以下
11-15元
16-20元
21-25元
26元及以上
如果推出每周2次的上门保洁服务（每次2小时，打扫家庭卫生），您是否愿意使用
对于上述每周2次每次2小时的上门保洁服务，您能接受的每月总价格是
200元及以下
201-300元
301-400元
401-500元
501元及以上
如果推出每月一次的上门助浴（专业护理人员协助洗澡+安全保障）服务，您是否愿意使用
对于单次上门助浴服务，您能接受的价格是
50元及以下
51-80元
81-120元
121-180元
181元及以上
如果安装智能紧急呼叫设备（一键联系子女、社区医院），您是否愿意安装使用
对于该智能呼叫设备，您能接受的一次性设备费用是
100元及以下
101-200元
201-300元
301-500元
501元及以上
如果该设备需要每月收取10-30元的运营服务费，您是否能接受
完全不能接受
勉强可以接受
不确定
比较可以接受
完全可以接受
您是否愿意使用定期上门的心理陪伴聊天服务（每周1次，每次1小时）
对于每月4次的上门陪伴聊天服务，您能接受的每月总价格是
100元及以下
101-150元
151-200元
201-300元
301元及以上
您是否愿意参与社区组织的集体养老休闲活动（比如棋牌、书法、健康讲座等）
单次社区集体活动，您能接受的人均收费是
免费（仅承担耗材成本）
10元及以下
11-20元
21-50元
51元及以上
您对不同养老服务的重视程度打分：上门生活照料服务（1分最不重视，5分最重视）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对不同养老服务的重视程度打分：医疗健康护理服务（1分最不重视，5分最重视）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对不同养老服务的重视程度打分：精神陪伴服务（1分最不重视，5分最重视）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对不同养老服务的重视程度打分：安全监测服务（1分最不重视，5分最重视）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★