您好，为了解空巢老人的生活现状与核心需求，以便提供更贴合的帮助与服务，我们开展了本次调研。问卷采用匿名形式，所有数据仅用于研究分析，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！
您的年龄
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您目前的居住方式是
独自居住
和配偶一起居住
和孙子/孙女一起居住
其他
子女来看望您的频率是
每周至少1次
半个月至少1次
每个月至少1次
每季度至少1次
半年至少1次
一年及以上才来看望一次
子女和您电话/视频联系的频率是
每天都联系
每周3-5次
每周1-2次
每个月1-3次
很少联系
您目前的身体状况整体如何
很好，基本没有病痛
一般，有轻微慢性疾病
较差，有严重慢性疾病或行动不便
很差，需要专人照顾
您目前患有以下哪些慢性疾病（可多选）
高血压
糖尿病
心脑血管疾病
关节疾病
呼吸系统疾病
消化系统疾病
眼部疾病
无慢性疾病
其他
您日常出行方便吗
完全可以独立出行
需要借助辅助工具出行
只能在小区内活动
基本无法出门
您目前的经济来源主要是
自己的养老金/退休金
子女给予的生活费
政府低保/补贴
仍在工作获得收入
其他
您认为目前的经济状况能否满足您的生活需求
完全满足
基本满足
有点紧张，部分需求满足不了
非常紧张，难以满足基本生活
您日常的休闲活动有哪些（可多选）
散步/遛弯
下棋/打牌
跳广场舞/参加社区文体活动
看电视/听广播
读书看报
玩手机/上网
养花种草/养宠物
基本没有休闲活动
其他
您日常生活中遇到困难，一般最先找谁帮忙
子女
亲戚
邻居/朋友
社区工作人员
志愿者
一般不找别人，自己硬扛
其他
您会不会经常感到孤独
经常感到孤独
偶尔感到孤独
很少感到孤独
从来不会感到孤独
您是否能独立完成日常家务（做饭、打扫卫生、买菜等）
完全可以独立完成
大部分可以，少数需要帮忙
只能完成简单家务，大部分需要帮忙
完全无法独立完成
您目前在生活照料方面有哪些需求（可多选）
上门助餐
上门打扫卫生
陪同购物/代买生活用品
陪同就医/代取药
日常理发/清洁护理
不需要这方面的帮助
其他
您目前在医疗健康方面有哪些需求（可多选）
定期上门体检
慢性病日常监测服务
上门打针换药护理服务
健康知识普及讲座
家庭医生上门问诊
不需要这方面的帮助
其他
您目前在精神文化方面有哪些需求（可多选）
有人陪同聊天解闷
组织集体娱乐活动
老年兴趣爱好培训（书法、绘画、智能手机使用等）
提供适合老年人阅读的书刊
节日关怀慰问
不需要这方面的帮助
其他
您目前在安全保障方面有哪些需求（可多选）
紧急呼叫装置
定期上门走访探望
防诈骗知识宣传
居家环境适老化改造（扶手、防滑等）
不需要这方面的帮助
其他
您平时会使用智能手机进行视频通话、线上支付吗
可以熟练使用
会基本操作，复杂功能不行
只会接打电话，不会其他操作
完全不会使用智能手机
您是否希望有人教您使用智能手机的常用功能
非常希望
有点兴趣
不希望，学不会也不需要
无所谓
您所在社区目前提供的养老服务您了解吗
非常了解
了解一点
听说过但不清楚内容
完全不知道
您对社区目前提供的养老服务满意吗
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
没享受过，不清楚
请您对目前自己的生活整体满意度打分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★