您的年龄
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您当前的居住方式
完全独居
仅和配偶共同居住
其他（请后续补充说明）
子女探望您的频率
每周至少1次
每月至少1次
每季度至少1次
半年至少1次
一年不到1次
子女和您电话/视频联系的频率
每天1次及以上
每周3-6次
每周1-2次
每月1-3次
更少
您当前的身体健康状况如何
良好，无重大慢性疾病
一般，患1-2种慢性疾病，日常可自理
较差，患多种慢性疾病，部分需要照料
很差，基本无法自理
您是否患有心脑血管、糖尿病等需要长期监测的高危疾病
您日常生活的自理能力如何
完全可以自理
基本可以自理，偶尔需要帮助
部分生活活动需要他人协助
大部分生活活动需要他人照料
您家中是否配备常用急救药品
是，储备齐全且定期更换
有，但很少整理更换
没有储备
您是否知晓正确的拨打急救电话的方法
清楚知道流程和要点
大概知道，不确认细节
不太清楚
您外出活动时，是否会随身携带写有姓名、紧急联系人电话的身份卡片
您家中的水电燃气设施是否定期有人检查维护
定期检查，每半年至少1次
偶尔检查，出问题才修
基本不检查
您是否遇到过电信诈骗（比如中奖、冒充子女索要汇款、保健品推销诈骗等）
遇到过并被骗取了钱财
遇到过但没有上当
从来没有遇到过
不清楚是不是诈骗
面对陌生来电或上门推销，您的防范意识如何
警惕性很高，不会轻易相信
有一定警惕性，会和子女确认后再决定
警惕性较低，容易相信对方
没考虑过防范问题
您日常出行主要靠什么方式
步行
乘坐公共交通工具
子女接送
乘坐出租车/网约车
其他
您洗澡时是否会在浴室安装防滑扶手、防滑垫等防护设施
已经安装齐全
只装了部分
没有安装，但是地面做了防滑处理
没有任何防滑措施
您的住所门窗防盗设施是否完好
完好，防盗设施齐全
基本完好，有简易防盗设施
有损坏，防盗措施不足
没有专门防盗设施
当您在家突发身体不适时，能否第一时间联系到可前来帮助您的人
可以，随时能联系上
大部分时候可以，偶尔联系不上
经常联系不上
没人可以联系
您是否参加过针对老年人的防跌倒、防诈骗、消防安全等安全知识培训
经常参加
偶尔参加过
从来没参加过
听说过但没参与
请对您当前整体生活的安全程度打分（1分非常不安全，10分非常安全）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★