您的年龄
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您目前的居住状态是
长期独自一人居住
仅和配偶居住，子女长期在外地生活
其他形式的空巢居住
您子女探望您的频率是
每周至少一次
每月1-2次
每季度1-2次
半年一次
一年及以上一次
您平时是否会主动关注健康相关知识
每天都会关注
每周3-5次
每月1-2次
几乎从不关注
您通常通过哪些渠道获取健康知识
电视健康节目
微信/短视频等新媒体平台
社区健康讲座
医院/社区卫生院宣传资料
和邻里朋友聊天
书籍/报纸/杂志
其他
您是否有定期体检的习惯
每年定期体检1次
每2-3年体检1次
身体不舒服才会去检查，从不定期体检
几乎从不做体检
如果去体检不方便，您会选择什么方式解决
放弃体检
联系子女陪同
申请社区上门体检服务
自行前往体检机构
其他
您目前有哪些已知的慢性疾病
高血压
糖尿病
心脑血管疾病
骨关节疾病
呼吸系统疾病
消化系统疾病
没有慢性疾病
其他
您是否会按医嘱规律服用慢性病药物
完全遵医嘱，规律服药
偶尔忘记，大部分时候规律
感觉不舒服才吃药，舒服就停药
很少按要求服药
您是否拥有家庭常用的健康检测设备（如血压计、血糖仪等）
有，且会经常使用
有，但很少使用
没有，但打算购买
没有，也不打算购买
您日常的饮食结构更偏向以下哪种
清淡少盐，荤素搭配均衡
口味偏重，爱吃肉食
以素食为主，很少吃肉
经常吃剩饭剩菜
饮食不规律，饿了才吃
您平时有没有运动锻炼的习惯
每天都坚持锻炼
每周锻炼3-5次
偶尔锻炼，每月1-2次
几乎从不锻炼
您平时的运动方式主要是
散步、打太极等轻运动
广场舞、健身操等中等强度运动
跑步、球类等强度较高的运动
几乎不运动
您是否会主动学习应急自救相关知识
主动学习过，掌握基本自救方法
了解一点，但不够系统
完全没了解过，也不清楚怎么操作
不想了解，觉得没必要
当您身体出现轻微不适时，您一般会怎么做
自行吃点常备药
打电话咨询子女
联系社区家庭医生
直接去医院检查
先忍一忍，不好再处理
您认为目前阻碍您做好健康管理的主要原因是什么
行动不方便，外出就医检查麻烦
缺少相关健康知识，不知道怎么做
经济条件有限，负担不起相关费用
没人提醒和督促，难以坚持
觉得年纪大了，不需要特意管理健康
您是否愿意参与社区组织的免费健康管理讲座
非常愿意，会每次都参加
愿意，感兴趣的主题会参加
无所谓，有空就去
不太愿意，不想参加
完全不愿意
您是否接受穿戴智能健康设备（如智能手环、心率监测仪等）来监测健康状态
已经在使用，觉得很有用
愿意尝试，希望能有适合老人的款式
担心不会操作，不想尝试
觉得价格贵，没必要购买
完全不能接受
如果有专业机构提供上门健康管理服务（如定期测血压血糖、健康咨询等），您是否愿意付费购买
愿意，价格合理就会买
愿意，但希望能有医保或补贴
不确定，需要看服务内容
不愿意，觉得没必要花钱
不愿意，负担不起费用
您最希望获得哪些类型的健康管理服务
定期免费体检服务
上门健康监测服务
慢性病日常管理指导
饮食营养搭配指导
运动养生指导
紧急救助呼叫服务
心理健康疏导服务
健康知识科普讲座
请对您目前的健康状态打分（1分代表非常差，10分代表非常好）
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