您的身份是
空巢老人本人
养老服务机构工作人员
为空巢老人提供服务的社区工作者
其他相关岗位工作人员
您的年龄
60岁及以下（服务人员）
60-69岁（空巢老人）
70-79岁（空巢老人）
80岁及以上（空巢老人）
您的居住情况（空巢老人填写）
独立居住
与配偶同住，无子女长期在身边
不适用（服务人员填写）
您在当前养老服务相关岗位的工作年限（服务人员填写）
1年及以下
1-3年
3-5年
5年以上
不适用（空巢老人填写）
空巢老人：您日常用餐的主要方式是
自己做饭
社区老年食堂就餐
由周边亲戚帮忙做饭
订外卖/半成品餐食
不适用（服务人员填写）
空巢老人：您平均每天安排几餐
两餐及以下
三餐
三餐加加餐
不固定
不适用（服务人员填写）
空巢老人：您日常饮食中包含以下哪些食物类型
谷类主食
新鲜蔬菜水果
肉类蛋类
奶类豆制品
腌制加工食品
油炸食品
甜点零食
不适用（服务人员填写）
空巢老人：您是否会主动控制油盐糖的摄入量
一直都会
偶尔会
几乎不会
没有这个意识
不适用（服务人员填写）
空巢老人：您多久采购一次新鲜食材
每天一次
2-3天一次
一周一次
一周以上一次
不方便外出，由他人代买
不适用（服务人员填写）
空巢老人：您是否存在饮食方面的困扰
没有困扰
牙齿不好，很多东西吃不了
行动不便，做饭困难
买不起足够的新鲜食材
不知道怎么搭配健康饮食
不适用（服务人员填写）
您对目前本地针对空巢老人的饮食配套服务是否满意（空巢老人填写）
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
不适用（服务人员填写）
服务人员：您向他人推荐当前这份养老服务工作的可能性是多大？（0-10分，0分完全不推荐，10分非常推荐）
服务人员：请您对当前工作的薪酬福利水平进行评分，1分最低，5分最高
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
服务人员：请您对当前工作的工作环境进行评分，1分最低，5分最高
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
服务人员：请您对当前工作的排班安排合理性进行评分，1分最低，5分最高
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
服务人员：您目前的工作压力如何
完全没有压力
压力较小，完全可以承受
压力适中，基本可以承受
压力较大，偶尔难以承受
压力非常大，经常难以承受
不适用（空巢老人填写）
服务人员：您在为空巢老人提供饮食相关服务时，遇到的主要问题有
空巢老人需求多样化难以满足
工作任务重，人手不足
缺乏专业的饮食健康服务培训
沟通成本高，部分老人不配合
配套物资设备不足
没有遇到明显问题
不适用（空巢老人填写）
服务人员：您对当前单位提供的专业技能培训是否满意
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
不适用（空巢老人填写）
服务人员：您对目前工作中获得的晋升发展空间是否满意
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
不适用（空巢老人填写）
服务人员：您是否有在未来1年内离开当前养老服务岗位的计划
肯定会离开
可能会离开
不确定
可能不会离开
肯定不会离开
不适用（空巢老人填写）
您认为目前空巢老人饮食健康保障最需要完善的方面是
社区老年食堂的覆盖范围
低价新鲜食材配送服务
针对老人的健康饮食科普
上门帮餐服务
慢性病老人的定制饮食方案
其他
服务人员：您对优化当前养老服务工作、提升员工满意度有什么建议