您的年龄
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您子女探望您的频率是
每周至少一次
每月至少一次
每季度至少一次
半年至少一次
一年及以上才探望一次
您目前的身体健康状况如何
非常好，能完全自理
比较好，基本能自理
一般，部分日常活动需要帮助
较差，大部分日常活动需要照顾
您是否参加过社区或社会组织举办的公益活动
经常参加
偶尔参加
听说过但从未参加
从来没有听说过
您对公益活动的感兴趣程度打分为（1分最低，5分最高）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您平时日常空闲时间主要用来做什么（可多选）
看电视/听广播
散步/锻炼身体
读书看报
下棋/打牌
做家务
带孙辈
走亲访友
基本没有空闲时间，需要休息调养
您是否愿意参与公益类活动，发挥自己的余热
非常愿意
比较愿意
不确定，看情况
不太愿意
完全不愿意
如果您愿意参与公益活动，您更倾向参与哪些类型的公益活动（可多选）
社区环境维护类（如楼道清洁、垃圾分类引导）
关爱帮扶类（如给其他空巢老人陪伴聊天）
文化宣传类（如社区宣传栏内容整理、公益宣传推广）
兴趣带动类（如教其他老人书法、唱歌、下棋）
公益监督类（如监督社区公益项目落地）
其他
如果参与公益活动，您能接受的活动频率是
每周1次及以上
每两周1次
每月1-2次
每季度1-2次
仅偶尔参与大型活动
您能接受的单次公益活动时长是
30分钟以内
30分钟-1小时
1小时-2小时
2小时以上
您不愿意参与公益活动的主要原因是（可多选）
身体条件不允许
没有兴趣
不了解有哪些公益活动可以参与
觉得公益活动和自己无关
担心参与活动会添麻烦
家人不支持
活动地点太远，交通不便
其他
您认为参与公益活动能给您带来哪些收获（可多选）
丰富日常生活，减少孤独感
认识新朋友，扩大社交圈
发挥自身价值，获得成就感
锻炼身体，保持活力
学习到新的知识技能
没有什么特别收获
您对参加公益相关技能培训的需求程度打分为（1分最低，5分最高）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您如果参加培训，希望获得哪些方面的培训内容（可多选）
公益活动基础常识培训
沟通交流技巧培训
对应公益活动的专业技能培训
安全防护知识培训
心理健康知识培训
智能手机使用培训（方便线上参与公益）
其他
您更倾向于哪种培训形式
线下面对面集中培训
线上视频学习
一对一上门指导
跟着印刷手册自学
您能接受的培训频率是
每周一次
每两周一次
每月一次
每季度一次
仅开一次集中培训
您能接受的单次培训时长是
30分钟以内
30分钟-1小时
1小时-2小时
2小时以上
影响您参加培训的主要因素有哪些（可多选）
身体条件限制
交通不便
培训时间和我日常安排冲突
培训内容不符合我的需求
听不懂培训内容
没有人陪同，不想单独去
其他
如果参与公益活动和培训可以获得小纪念品，您认为
非常好，能提升参与积极性
无所谓，有没有都可以
不需要纪念品，只是想参与活动