您的年龄
60岁及以下
61-70岁
71-80岁
80岁以上
您子女回家探望您的频率
每周至少1次
每月至少1次
每季度至少1次
半年至少1次
一年及以上才探望一次
您的身体状况如何
非常好，能独立完成所有日常活动
较好，仅轻微慢性病不影响日常
一般，部分活动需要他人协助
较差，大部分活动需要他人照顾
您当前是否参与过任何形式的公益活动
经常参与
偶尔参与过几次
听说过但没参与过
完全没听说过，从未参与
如果您之前参与过公益活动，一般参与哪些类型
社区环境维护类（如楼道清洁、绿化整理）
社区文化类（如书法教学、舞蹈指导）
关心帮扶类（如看望其他孤寡老人、关爱留守儿童）
政策宣传类（如反诈宣传、文明宣讲）
公益调解类（如社区邻里矛盾调解）
其他
您对自己当前生活丰富度的评分是（1分非常单调，10分非常充实）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否有意愿参与适合空巢老人的公益活动
非常愿意，马上就可以参加
比较愿意，可以先了解看看
不确定，看活动内容再决定
不太愿意，不想折腾
完全不愿意，没有兴趣
您更愿意参与哪些类型的公益活动
时间灵活，可随时参与的零散公益
固定时间每周1-2次的轻度公益
每月1-2次的集体公益活动
线上公益（如录制祝福视频、写公益寄语）
不需要出门就能完成的手工公益（如编织捐赠物品）
户外公益（如公园文明引导）
文化公益（如给孩子讲老故事、传承手工艺）
您希望公益活动安排在什么时间段
工作日上午
工作日下午
周末上午
周末下午
任何时间都可以
您参与公益活动最看重什么
活动轻松，不会太累
可以认识新朋友，拓展社交
能发挥自己的经验和特长
帮助他人能获得成就感
活动有礼品或者补贴
离家近，交通方便
如果公益活动没有报酬，您还愿意参与吗
依然愿意，参与公益本身就是收获
看活动内容，轻松的话可以参加
不太愿意，没有报酬不想付出时间
完全不愿意，必须有相应报酬才会参加
您认为阻碍您参与公益活动的因素有哪些
身体条件不允许，体力不够
对公益活动不了解，不知道怎么参与
家里有事情需要忙活，抽不出时间
担心公益活动是骗局，不安全
觉得自己年龄大了，做不好公益
子女不支持自己参与外出活动
交通不方便，活动地点太远
您更希望通过什么渠道了解公益活动信息
社区居委会通知
子女晚辈告知
小区公告栏
公益组织微信群
电视广播宣传
其他
如果社区组织适合老人的公益活动，您是否愿意长期参与
非常愿意长期参与
可以尝试短期参与，看体验再决定
只愿意偶尔参与一两次
不愿意长期参与
您希望参与公益活动获得哪些保障
购买临时意外保险
安排接送往返
提供免费饮用水和简餐
有医护人员随行保障
活动前有清晰的注意事项说明
不需要额外保障
您对适合空巢老人参与的公益活动有什么其他建议或者想法