您与留守儿童的关系是
留守儿童本人
留守儿童监护人（父母/祖辈/其他亲属）
留守儿童学校老师
服务机构工作人员
其他相关人员
留守儿童的年龄是
6岁及以下
7-12岁
13-15岁
16-18岁
留守儿童父母外出务工的情况是
父母双方均外出务工
仅父亲外出务工
仅母亲外出务工
父母一方长期外出、一方不定期外出
您/孩子参与过多少项针对留守儿童的公共服务/关爱活动
您获取留守儿童相关服务活动信息的便利程度如何
非常不便利，完全找不到信息
不太便利，偶尔能获取到信息
一般，需要的时候能找到大部分信息
比较便利，大多能及时获取信息
非常便利，总能第一时间获取信息
请您对报名参与留守儿童服务活动的流程便捷性打分（1分非常不便捷，5分非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您/孩子参与活动时，出行到达活动地点的便利程度是
非常不方便，需要花费大量时间和金钱
不太方便，交通成本较高
一般，能接受
比较方便
非常方便
您对留守儿童服务活动的时间安排是否满意
非常不满意，时间经常和学习/生活冲突
不太满意，冲突情况较多
一般，偶尔有冲突
比较满意，基本不会冲突
非常满意，时间安排很合理
您向其他有需要的家庭推荐现有留守儿童关爱服务的可能性有多大？（0分完全不可能，10分非常可能）
请您对服务活动工作人员的专业度打分（1分非常不专业，5分非常专业）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对服务活动工作人员的服务态度打分（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
现有服务活动的内容是否能满足您/孩子的需求
完全不能满足，几乎没有需要的内容
很少能满足，只有小部分内容符合需求
基本能满足，大部分核心需求可以覆盖
大部分能满足，只有少部分需求没覆盖
完全能满足，所有需求都能得到满足
您/孩子参与过哪些类型的留守儿童关爱服务（可多选）
学业辅导类
心理辅导类
兴趣培养类（绘画/音乐/体育等）
安全教育类
亲子互动类
节日慰问/物质帮扶类
法治宣传类
户外活动/研学类
其他
请您对服务活动内容的丰富度打分（1分非常单一，5分非常丰富）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对服务活动场地及设备设施的满意度打分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
参与服务活动后，孩子的心理状态（自信心/情绪状态）是否有变化
您认为当前针对留守儿童的服务收费情况如何
完全免费，非常合理
收费较低，可以接受
收费较高，负担较重
收费很高，难以负担
没参与过收费项目，不了解
整体来看，您对目前留守儿童相关服务的满意度打分为（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为现有留守儿童服务最需要改进的方面是哪些（可多选）
增加宣传，让更多人知道服务信息
优化时间安排，减少冲突
丰富服务内容，增加多样化选择
提升工作人员专业能力
改善活动场地和设备
降低服务收费
增加服务频次
优化交通便利性
其他