您的年龄
6岁及以下
7-10岁
11-14岁
15岁及以上
您目前就读的年级
小学低年级（1-3年级）
小学高年级（4-6年级）
初中
高中及以上
未上学
父母和您联系的频率是
每天都联系
每周2-3次
每月1-2次
几个月联系一次
几乎不联系
您对自己目前的课堂学习参与度打多少分？（1分非常低，10分非常高）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
课堂上您是否会主动举手回答问题
每节课都会主动回答
经常主动回答
偶尔主动回答
几乎从不主动回答
您是否能按时完成老师布置的课后作业
每次都能按时完成
大多数时候能按时完成
偶尔能按时完成
很少能按时完成
您对自己目前的学习成绩满意吗？（1分非常不满意，10分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对学校组织的集体活动的参与意愿打多少分？（1分完全不想参与，10分非常想参与）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您不愿意参加集体活动的原因有哪些（可多选）
没人邀请我
性格内向不敢参加
没有兴趣
担心自己做不好
监护人不同意
其他原因
您在班级里有没有一起玩的好朋友
有很多好朋友
有1-2个好朋友
没有固定好朋友
没有朋友
和同学发生矛盾时，您通常会怎么做
主动沟通解决
找老师/监护人帮忙
自己默默忍受
和同学冷战/吵架
您对目前和同班同学的相处关系满意吗？（1分非常不满意，10分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对监护人对您的照顾关心程度满意吗？（1分非常不满意，10分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否参加过学校或社会组织的关爱留守儿童公益活动
多次参加过
参加过1次
听说过但没参加过
从来没听说过
您对目前自己整体的生活状态满意吗？（1分非常不满意，10分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您向和您一样情况的小朋友推荐现在的生活状态的可能性有多大？（0-10分）