您的身份是
留守儿童本人
留守儿童监护人
留守儿童所在村镇工作人员
其他相关人员
房屋建造时间距今大约
10年以内
10-20年
20-30年
30年以上
您对房屋整体结构安全性的评分是（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对房屋采光条件的评分是（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对房屋通风条件的评分是（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
房屋是否配备独立的厨房
是，独立厨房空间充足
是，但空间狭小
否，无固定厨房区域
房屋是否配备独立卫生间
是，配备抽水马桶等完整设施
是，设施简陋
否，使用公共卫生间
您对住所周边空气质量的评分是（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对住所周边噪音情况的评分是（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您/您家周边有以下哪些公共服务场所（可多选）
行政村卫生室/乡镇医院
儿童活动广场
村图书馆/文化站
便利店/菜市场
公共厕所
以上都没有
您对住所周边社会治安情况的评分是（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对住所周边环境卫生状况的评分是（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
目前居住环境是否能满足留守儿童学习的需求
完全可以满足
基本可以满足
只能满足部分需求
完全不能满足
是否有独立的空间供留守儿童学习写作业
有独立书房
有专属的房间书桌
仅有公共空间的书桌
没有固定学习空间
您认为当前居住环境存在哪些主要问题（可多选）
房屋面积狭小拥挤
房屋结构存在安全隐患
水电设施不完善
卫生条件差
周边环境脏乱
距离学校、医院太远
缺少儿童活动空间
没有明显问题
您对当前留守儿童整体居住环境的总体满意度评分是（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否支持针对当地留守儿童居住环境开展统一的改善项目
您认为开展留守儿童居住环境改善工作的可行性如何
可行性很高，大部分家庭都有需求也能配合
有一定可行性，部分家庭可以参与
可行性较低，存在很多困难
很难推进