您目前就读年级
小学低年级（1-3年级）
小学高年级（4-6年级）
初中
高中及以上
您父母外出务工的情况是
仅父亲外出务工
仅母亲外出务工
父母双方都外出务工
其他情况
您目前和谁一起居住生活
爷爷奶奶/外公外婆
其他亲戚
独自一人居住
老师/学校托管
其他
您父母大概多久和您联系一次
每周至少一次
每半个月至少一次
每月至少一次
两个月及以上一次
请您对自己目前学习压力的大小打分（1分完全没有压力，10分压力极大）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对自己目前人际交往压力的大小打分（1分完全没有压力，10分压力极大）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对自己目前经济生活压力的大小打分（1分完全没有压力，10分压力极大）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对自己目前思念父母带来的情绪压力打分（1分完全没有压力，10分压力极大）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对自己目前对未来发展的压力打分（1分完全没有压力，10分压力极大）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为自己的压力主要来自哪些方面
学习成绩和学业要求
和同学/老师的人际关系
想念父母的孤独情绪
生活经济条件不足
长辈或监护人的管教问题
未来升学或发展的迷茫
身体健康问题
其他
当你感觉到压力大的时候，你通常会怎么做
自己憋着不说
找父母倾诉
找身边监护人倾诉
找同学朋友倾诉
找老师倾诉
通过娱乐活动转移注意力
不知道怎么处理，任由情绪堆积
您是否参加过针对留守儿童的关爱帮扶活动
经常参加
参加过几次
只参加过一次
从来没有参加过
您参加过哪些类型的留守儿童关爱活动
学业辅导类活动
心理疏导/情绪关怀活动
物资捐赠类帮扶
亲子连线/亲情关怀活动
户外拓展/集体游乐活动
安全知识教育活动
其他
您对参加过的关爱活动整体满意度打分（1分非常不满意，10分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
活动安排的内容是否符合您的实际需求
完全符合需求
大部分符合需求
少部分符合需求
完全不符合需求
您认为目前关爱活动哪些方面做的比较好
活动时间安排合理
工作人员态度好
内容实用能解决问题
活动形式有趣吸引人
能保护个人隐私
其他
您认为目前的关爱活动还有哪些方面需要改进
活动次数太少
活动内容不符合我们的需求
活动形式太无聊
活动时间安排不合理
工作人员不够贴心
不够尊重个人隐私
没有需要改进的地方
其他
你最希望开展哪些类型的关爱活动帮助你缓解压力
一对一心理疏导
亲子陪伴主题活动
学业答疑辅导
兴趣培养课外活动
集体交友活动
成长经验分享活动
安全自护教育活动
其他
你还有什么想要对我们说的关于压力缓解或者关爱活动的想法或建议