您目前在读年级
小学低年级（1-3年级）
小学高年级（4-6年级）
初中
高中
您目前的居住情况是
和祖父母/外祖父母一起居住
和其他亲戚一起居住
自己一个人居住
其他情况
您平均多久和父母通过电话/视频联系一次
每天一次及以上
每周2-3次
每周一次
每月2-3次
每月一次及以下
请您对自己目前整体的压力程度打分（1分完全没有压力，10分压力大到难以承受）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您觉得自己的压力主要来自哪些方面（可多选）
学习成绩/学业任务
和同学/朋友的人际关系
生活费不足/物质需求得不到满足
想念父母、情感孤独
长辈的管教压力
对未来的迷茫
健康问题
其他
学习带给您的压力程度是
完全没有压力
轻微压力
中等压力
比较大的压力
非常大的压力
情感方面（想念父母、无人倾诉）带给您的压力程度是
完全没有压力
轻微压力
中等压力
比较大的压力
非常大的压力
生活开销/物质需求带给您的压力程度是
完全没有压力
轻微压力
中等压力
比较大的压力
非常大的压力
和监护人（照顾您的长辈/亲戚）相处带给您的压力程度是
完全没有压力
轻微压力
中等压力
比较大的压力
非常大的压力
和学校同学/老师相处带给您的压力程度是
完全没有压力
轻微压力
中等压力
比较大的压力
非常大的压力
您遇到烦心事的时候，通常会告诉谁
不告诉任何人，自己憋着
告诉监护人（长辈/亲戚）
告诉学校老师
告诉同学/朋友
告诉远在外地的父母
告诉其他认识的人
当你遇到困难时，是否有人愿意主动帮你
总是有人帮忙
偶尔有人帮忙
很少有人帮忙
从来没有人帮忙
你目前最希望获得哪些方面的帮助（可多选）
学习辅导
更多和父母沟通的机会
情感倾听与心理疏导
物质生活支持
兴趣爱好发展机会
假期和父母团聚的支持
其他
学校有没有开设针对心理健康的辅导课程或咨询服务
有，并且我使用过
有，但我没有使用过
没有
不清楚
您平时空闲时间主要会做什么（可多选）
写作业/看书学习
帮家里做家务/干农活
和朋友出去玩
玩手机/上网
看电视
参加兴趣班/社团活动
其他
您觉得目前自己最大的烦恼是什么
学习跟不上，成绩不好
没人关心自己的情绪
生活费不够花
被同学欺负或孤立
长辈不理解自己
对未来不知道该怎么办
其他
如果您对改善留守儿童的生活和学习条件有什么建议，可以写在这里