您目前就读的年级
小学低年级（1-3年级）
小学高年级（4-6年级）
初中
高中/中职
您的父母外出务工情况是
父亲外出，母亲留在家中
母亲外出，父亲留在家中
父母双方都外出务工
其他情况
您目前和谁一起居住生活
祖父母/外祖父母
其他亲戚
独自居住
学校寄宿
其他
父母平均多久和您联系一次
每天一次及以上
每周3-5次
每周1-2次
每个月1-2次
更少
您认为自己平时感受到的压力整体程度是（1分完全没有压力，10分压力极大）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您的压力主要来自哪些方面（可多选）
学习成绩/学业任务
和同学/朋友的人际关系
经济条件
想念父母、情感孤独
长辈沟通不畅
未来发展迷茫
健康问题
其他
您觉得学习带来的压力程度是
完全没有压力
压力较小
压力中等
压力较大
压力极大
您觉得亲子分离带来的情感压力程度是
完全没有压力
压力较小
压力中等
压力较大
压力极大
您觉得日常生活经济条件带来的压力程度是
完全没有压力
压力较小
压力中等
压力较大
压力极大
您觉得人际关系带来的压力程度是
完全没有压力
压力较小
压力中等
压力较大
压力极大
您是否知道针对留守儿童有专门的帮扶服务
完全不知道
听说过但不了解具体内容
知道并且了解部分内容
非常清楚有哪些服务
您曾经接受过以下哪些针对留守儿童的帮扶服务（可多选）
学业辅导服务
心理疏导/心理咨询服务
节日慰问/物资帮扶
结对关爱帮扶
兴趣培养活动
法治安全教育活动
从来没有接受过任何帮扶服务
其他
您对您接受过的帮扶服务整体满意度是
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
未接受过任何服务，无法评价
您认为现有帮扶服务的内容能匹配您的需求吗
完全不能匹配
只能匹配很少一部分需求
大概能匹配一半需求
大部分需求都能匹配
完全能匹配我的需求
未接受过任何服务，无法评价
您觉得现有帮扶服务的开展频率合适吗
频率太低，远远不够
频率偏低，有点不足
频率合适
频率偏高
频率太高，打扰正常生活
未接受过任何服务，无法评价
提供帮扶服务的工作人员态度如何
态度很差，很不耐烦
态度一般，不太热情
态度还行，能正常交流
态度很好，很亲切有耐心
非常好，很愿意和他们交流
未接受过任何服务，无法评价
当你遇到心理压力无法承受的时候，你会选择向谁求助
不会向任何人求助，自己憋着
在外务工的父母
一起居住的长辈
学校老师
村里/社区的工作人员
帮扶服务的心理老师
好朋友/同学
其他
你认为当前学校针对留守儿童提供的心理支持服务足够吗
你认为村里/社区针对留守儿童提供的帮扶服务能够及时响应你的需求吗
从来都不响应
响应很慢，很久才能解决
响应速度一般
响应比较及时
响应非常快，能很快解决问题
不清楚，没求助过
你认为现有帮扶服务最需要改善的地方是哪些（可多选）
增加服务内容种类
提高服务频率
提升工作人员专业能力
增强服务针对性，更贴合我们的实际需求
简化求助流程，更容易获得帮助
增加心理疏导类的服务
增加学业辅导类的服务
我觉得不需要改善，现有服务很好
不清楚，没接受过服务
你目前还有哪些压力是没有在上面提到的，可以写在这里
你对针对留守儿童的帮扶服务还有什么其他的建议或想法，可以写在这里