您的年龄
6-9岁
10-12岁
13-15岁
16岁及以上
您目前在读的年级
小学低年级（1-3年级）
小学高年级（4-6年级）
初中
高中及以上
您的父母外出务工情况是
父亲外出，母亲留在家乡
母亲外出，父亲留在家乡
父母双方都外出务工
其他情况
您之前是否参加过类似的社会责任认知相关活动
从未参加过
参加过1次
参加过2-3次
参加过3次以上
您认为本次活动内容的难易程度如何
非常难，听不懂
比较难，理解起来吃力
难度适中，刚好能接受
比较简单，容易理解
非常简单，没什么收获
请您对本次活动的内容丰富度打分（1-5分，1分最低，5分最高）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对本次活动的形式趣味性打分（1-5分，1分最低，5分最高）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为您现在对什么是社会责任清楚吗
完全不清楚
不太清楚
大概了解
比较清楚
非常清楚
和参加活动前相比，您对社会责任的认识提升程度如何
完全没有提升
提升很少
有一定提升
提升比较大
提升非常大
通过本次活动，您了解到了哪些属于社会责任的内容？
爱护公共环境
遵守公共秩序
帮助需要帮助的人
爱护公共设施
主动承担家务
关心集体事务
参与公益活动
维护社区和谐
您是否认为，作为青少年，不管年龄大小都需要承担自己的社会责任
参与本次活动后，您是否愿意在生活中主动践行社会责任相关行为
在生活中看到有人破坏公共环境，您会怎么做
假装没看见，走开
想要制止，但不敢行动
告诉老师或者身边的大人
主动上前制止对方
其他
如果班级组织公益志愿服务活动，您的态度是
肯定不参加，浪费时间
如果老师要求就参加
不确定，看有没有时间
愿意主动报名参加
非常期待，想多参加几次
您觉得参与社会责任认知活动对您的学习和成长有没有帮助
完全没有帮助
帮助不大
有一定帮助
帮助比较大
帮助非常大
您最喜欢本次活动的哪些部分
主题故事分享
角色扮演互动
公益实践体验
观看主题影片
知识问答竞赛
小组讨论交流
手工实践活动
如果未来再举办类似的社会责任认知活动，您是否愿意再次参加
肯定不参加
可能不参加
不确定
愿意参加
非常愿意参加
您希望未来的活动增加哪些内容
户外公益实践
社会责任主题观影
榜样人物分享会
社会责任知识竞赛
社区志愿服务体验
角色扮演互动活动
社会责任主题手工创作