小区独居老人生活调研问卷

您好，本次调研旨在做好汛期安全防范工作，全力筑牢小区防汛安全防线，有效应对暴雨、积水等突发天气险情，切实保障园区独居老人、空巢老人的居家安全

您的年龄

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁及以上

您的性别

男

女

您的电话

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您的房号（例如：A401）

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您的身体整体状况如何

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紧急联系人电话

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