您的年龄范围是
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您当前的身体整体状况如何
非常好，基本不生病
比较好，只有小毛病
一般，有慢性疾病需要长期服药
比较差，行动或生活自理有困难
很差，需要专人日常照料
您目前身患哪些慢性疾病（可多选）
高血压
糖尿病
心脑血管疾病
关节类疾病
呼吸系统疾病
肠胃疾病
无慢性疾病
其他
您日常出行是否方便
完全可以独立自由出行
需要借助辅助工具（拐杖轮椅等）出行
只能在小区内短距离出行
基本无法出门，只能在家活动
您日常生活料理主要由谁完成
完全自理
社区志愿者定期帮忙
钟点工/护工上门协助
远居子女定期过来帮忙
其他
您平均每月的可支配收入大约是
2000元及以下
2001-4000元
4001-6000元
6000元以上
您的收入是否能够覆盖您日常的生活和医疗支出
完全足够，还有结余
基本刚好覆盖
略有不足，需要子女补贴
缺口较大，生活比较拮据
您日常主要的购物采购方式是（可多选）
自己去线下超市/菜市场购买
子女线上或线下帮忙采购
社区团购配送到家
社区志愿者帮忙代买
其他
您用餐主要的方式是
自己做饭
社区老年食堂就餐/配送到家
预制食品加热即食
子女定期上门做饭备好一周餐食
其他
您遇到紧急情况时，是否能第一时间联系到可提供帮助的人
完全可以，手机存了紧急联系人一键就能呼叫
可以，但需要自己拨出电话联系
不太确定，害怕没人及时接到电话
没办法及时联系到任何人
子女看望您的频率大约是
每周至少一次
每半个月一次
每个月一次
两三个月一次
半年及以上才来看望一次
无子女
您和子女/亲友日常联系的频率是
每天都会联系
每周2-3次
每周一次
每个月1-2次
很少联系
您平时感觉到孤独的频率是
几乎不会感到孤独
偶尔会感到孤独
经常感到孤独
几乎一直都感到孤独
您日常的休闲娱乐活动有哪些（可多选）
看电视/听广播
下棋/打牌/广场舞
看书读报
社区老年活动中心活动
养花种草/养宠物
上网刷视频/聊天
基本没有休闲活动
其他
您是否参与过社区组织的老年活动
经常参加
偶尔参加
听说过但没参加过
从来没听说过社区有这类活动
您对当前社区提供的独居老人关怀服务是否了解
非常了解
了解一些
听说过但不太清楚内容
完全不了解
您目前已经享受过社区提供的哪些关怀服务（可多选）
定期上门探望慰问
免费健康体检/义诊
上门家政清洁服务
助餐配送服务
节日慰问礼品
应急呼叫设备安装
医疗陪护服务
从未享受过任何社区关怀服务
其他
请您对目前社区提供的独居老人关怀服务整体满意度打分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为目前社区关怀服务最需要改善的方面是（可多选）
服务响应速度太慢
服务种类太少不能满足需求
服务人员不够专业
服务频率太低，很久才来一次
宣传不到位，不知道有这些服务
没有需要改善的地方
其他
您最希望社区增加哪方面的独居老人关怀服务（可多选）
定期免费上门健康检查
日常上门陪伴聊天
上门理发/洗浴等生活照料服务
便宜便捷的助餐配送
紧急呼叫帮扶服务
智能手机使用教学
更多适合老年人的文化娱乐活动
免费法律咨询服务
心理疏导服务
其他
如果社区推出付费的上门照料服务，您是否愿意接受
愿意接受价格合适的服务
愿意尝试，先体验看看效果
不愿意，付费接受不了
不确定，要看具体服务内容和价格
您是否能够熟练使用智能手机获取信息和联系他人
完全可以熟练使用
只会用基础的打电话、发微信功能
只会简单操作，复杂功能不会用
完全不会使用智能手机
没有使用智能手机
您对社区做好独居老人关怀服务还有什么其他的需求或建议