您的身份是？
独居老人本人
独居老人家属
社区普通居民
社区服务工作人员
您的年龄是？
60岁及以下
61-70岁
71-80岁
81岁及以上
您（或您家中老人）的身体状况如何？
非常好，能完全自理
一般，基本可以自理
较差，部分生活需要协助
很差，完全需要他人照料
您目前日常需要帮助的生活事项有哪些？
采买生活用品/菜品
料理家务
就医陪同
药品代买
家电维修/设施报修
法律咨询
不需要任何帮助
您目前日常遇到困难时，第一时间会向谁求助？
社区工作人员
邻居
远亲
朋友
很少求助，自己解决
您了解本社区目前提供的独居老人关怀服务项目吗？
非常了解
了解一部分
听说过但不清楚内容
完全不知道
您曾经使用过本社区的哪些独居老人关怀服务？
上门探访服务
健康体检/义诊服务
应急呼叫服务
助餐配餐服务
理发/清洁等便民服务
精神慰藉陪伴服务
文化娱乐活动
从来没有使用过
您对目前社区提供的独居老人关怀服务整体满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为社区开展独居老人关怀探访的频率多久比较合适？
每周至少一次
每半个月一次
每个月一次
每季度一次
节日探访即可
您认为独居老人最需要的关怀服务是哪几类？
生活照料类（助餐、助洁、助行等）
健康医疗类（体检、问诊、用药提醒等）
安全保障类（应急呼叫、定期安全排查等）
精神文化类（陪伴聊天、文化活动等）
法律服务类（防诈骗宣传、遗嘱咨询等）
您认为当前社区独居老人关怀服务最突出的问题是什么？
服务项目太少，满足不了需求
服务人员不专业
服务响应不及时
宣传不到位，不知道有服务
收费不合理
没有明显问题
您是否能方便快捷地联系到社区负责老人服务的工作人员？
非常方便，联系渠道畅通
基本可以联系上
经常联系不上
不知道该联系谁
您认为社区是否需要建立独居老人应急呼叫响应系统？
非常需要，可以保障突发情况安全
可有可无
不需要，意义不大
您是否参加过社区组织的独居老人文化娱乐活动？
经常参加
偶尔参加
听说过但没参加过
从来没有听说过
您是否希望增加针对独居老人的智能手机使用教学服务（比如视频通话、手机支付、健康码使用等）？
您认为当前社区助餐配餐服务的定价是否合理？（如没有可跳过）
非常合理
基本合理
偏贵，难以接受
不清楚有没有这项服务
您是否支持社区发动志愿者参与独居老人关怀服务？
非常支持，能提供更多帮助
支持但要做好管理
不支持，担心人员杂乱不安全
无所谓
您对社区开展独居老人上门探访服务有什么具体要求或建议？