您的年龄
18岁及以下
19-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您在本村居住的时长
1年及以下
1-3年
3-5年
5-10年
10年以上
您的家庭月总收入大概是
3000元及以下
3001-5000元
5001-8000元
8001-12000元
12000元以上
请您对本村的整体环境卫生状况评分（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对本村的治安管理状况评分（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对本村的道路交通状况评分（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对本村的水电供给稳定性评分（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对本村的网络通信质量评分（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您平时在本村会使用到哪些公共服务设施
社区卫生站
菜市场
公共厕所
健身器材场地
老年活动中心
儿童游乐区
快递驿站
垃圾分类投放点
公交车站/共享单车停放点
您认为当前城中村最缺失的服务是哪些
基本医疗服务
养老服务
托育/儿童托管服务
就业指导服务
法律咨询服务
文化娱乐服务
垃圾分类清运服务
老旧房屋维修服务
消防安全服务
您是否接受对本村进行统一的社区服务升级改造
非常接受，希望尽快推进
比较接受，只要不影响正常生活就可以
无所谓，都可以
不太接受，担心改造影响生活
完全不接受
如果推进社区服务升级，您能接受居住成本（租金/物业费）小幅上涨吗
完全可以接受
可以接受小幅度上涨
不确定，要看上涨幅度
不太能接受
完全不能接受
您是否愿意参与到城中村社区服务的日常管理和监督中
非常愿意，主动参与
愿意，有时间就会参加
无所谓，看安排
不太愿意，没时间
完全不愿意
您获取本村服务通知、政策信息的主要渠道是
社区公告栏
网格员/物业通知
本村居民微信群
短视频/社交平台
邻居口口相传，几乎不主动获取
您认为当前城中村服务存在的主要问题有哪些
服务点位太少，排队时间长
服务质量差，工作人员不专业
服务信息不透明，不知道怎么申请
收费不合理，超出承受范围
服务种类少，满足不了需求
没有明显问题
您向他人推荐在本村居住的可能性有多大？（0分完全不推荐，10分强烈推荐）