您的年龄是
18岁及以下
19-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您的职业是
企业/服务业员工
个体经营/自由职业
学生
退休人员
其他
您日常出行最主要的交通工具是
步行
非机动车（电动车/自行车）
公共交通（公交/地铁）
私家车
网约车/出租车
您对城中村内部道路出行通畅性的评分是（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对城中村道路照明情况的评分是（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您到最近的公交/地铁站出行便捷性的评分是（1分非常不便捷，5分非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您日常购买蔬菜水果等生鲜食品最常去的地方是
村内菜市场/流动摊贩
村内超市便利店
村外大型超市
线上平台配送
您对村内日常购物（食品、日用品）便捷性的评分是（1分非常不便捷，5分非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对村内餐饮（早餐、快餐）便利性的评分是（1分非常不便捷，5分非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您日常接收快递包裹最常用的方式是
送货上门到住所
村内快递柜
村口快递代收点
驿站自提
您对村内快递收发便捷性的评分是（1分非常不便捷，5分非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对村内外卖配送便捷性的评分是（1分非常不便捷，5分非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对村内垃圾清理及时程度的评分是（1分非常不及时，5分非常及时）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对村内公共厕所卫生和可达性的评分是（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否能方便地连接村内的公共供水供电
非常方便，从未出现问题
整体方便，偶尔停水停电
一般，偶尔出现供水供电不稳定
不太方便，经常停水停电
您日常获取线上网络主要依靠
自己办理的家庭宽带
公共WiFi
手机流量
网络信号差，经常无法正常使用
您到附近的社区卫生服务中心/诊所就医便捷性的评分是（1分非常不便捷，5分非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您到附近银行/ATM网点办理业务便捷性的评分是（1分非常不便捷，5分非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
如果家中有孩子，您对到附近学校上学便捷性的评分是（1分非常不便捷，5分非常便捷，没有孩子请选5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您平时休闲社交主要在哪里进行
村内公共活动广场/公园
村内底商店铺
村外商圈
家中
您对村内公共休闲场所便利性的评分是（1分非常不便捷，5分非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您在村内生活时，遇到紧急情况（生病、火灾等），您认为救援人员能够快速找到您的住所吗
完全可以，门牌标识清晰
基本可以，大致位置好找
不太容易，没有明确门牌
非常困难，找不到位置
您认为当前城中村最影响生活便捷性的问题是
道路狭窄拥堵
公共配套不足
停车不方便
快递外卖配送不及时
环境卫生差
公共服务点位远