您的年龄
18岁及以下
19-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您在本城中村居住时长
半年及以内
半年-1年
1-3年
3-5年
5年以上
您的个人月均收入范围
3000元及以下
3001-5000元
5001-8000元
8001-12000元
12000元以上
您日常出现头痛感冒等小不适时，一般首选的就医场所是
城中村内的私人诊所
城中村内的社区卫生服务站
周边公立医院
周边私立医院
自行购药不就医
您居住地距离最近的正规医疗机构（含诊所、社区卫生服务中心、医院）的步行时间大概是
10分钟以内
11-20分钟
21-30分钟
30分钟以上
您前往常去的医疗机构，是否需要换乘公共交通
不需要，步行可达
不需要，一趟公共交通可达
需要换乘1次
需要换乘2次及以上
请您对居住地周边医疗机构的交通便捷程度打分（1分非常不便捷，5分非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对周边医疗机构的挂号等待时间打分（1分等待极久，5分几乎不用等）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对周边医疗机构的医生诊疗水平打分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对周边医疗机构的医药配备齐全度打分（1分经常缺药，5分完全能满足需求）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对周边医疗机构的诊疗环境与卫生条件打分（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否能在居住地周边的医疗机构便捷使用医保报销
可以，所有项目都能正常报销
只能报销部分项目
完全不能使用医保
不清楚怎么使用医保
您认为当前周边医疗机构的收费水平如何
非常便宜，完全负担得起
基本合理，负担不大
偏高，负担较重
非常贵，难以负担
您觉得当前城中村周边医疗资源存在哪些问题（可多选）
距离太远交通不便
医疗机构数量太少
医生水平差
药品不全
不能使用医保
环境卫生差
下班早没法随时就诊
收费不透明
服务态度差
没有明显问题
如果周边增加基层医疗服务点，您是否会优先选择前往就医
一定会
很大可能会
不确定
很大可能不会
一定不会