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最高文化程度
文盲/未上过学
小学
初中
高中/中专/技校
大专
本科及以上
目前职业状况
在业（全职/兼职）
学生
家务
退休
病休/长期失业
居住情况
独居
与配偶/子女居住
与父母居住
养老机构/康复站
其他
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第二部分：人体测量学与躯体健康指标（自然疗法重点关注）
体质指数（BMI）（ kg/m² ，计算：体重/身高²）
吸烟史
从不
已戒烟
目前吸烟（请在对应框填写吸烟频率（支/天））
饮酒史
从不
偶尔
经常（请在对应框填写饮酒频率（次/周））
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主要诊断
精神分裂症（偏执型/青春型/紧张型/未分化型/残留型）
分裂情感性障碍
其他精神病性障碍（请在对应框内注明病症）
确诊日期（如果具体日期不确定，精确到月份即可，例X年X月1日）
总病程（从首次症状出现至今）：
填空1 ____________
填空2 ____________
首次住院日期（如果具体日期不确定，精确到月份即可，例X年X月1日）
最近一次住院开始日期（如果具体日期不确定，精确到月份即可，例X年X月1日）
最近一次住院结束日期（如果具体日期不确定，精确到月份即可，例X年X月1日）
疾病严重程度自评（或家属评估）
轻度（基本自理）
中度（需部分协助）
重度（完全依赖他人）
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目前是否患有以下躯体疾病（可多选）
2型糖尿病（代谢/内分泌）
高脂血症（代谢/内分泌）
甲状腺功能异常（代谢/内分泌）
痛风（代谢/内分泌）
高血压（心脑血管）
冠心病（心脑血管）
脑卒中/中风史（心脑血管）
癫痫（神经系统）
脑外伤史（伴有意识丧失）（神经系统）
帕金森综合征（神经系统）
无
其他，请注明
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一级亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否有精神疾病史
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目前主要抗精神病药物使用情况：
| | 药物通用名 | 剂量 (mg/日) | 给药途径 (口服/针剂) | 服用时长（年） |
| 1 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 2 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 3 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 4 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
是否合并使用其他精神类药物（可多选）
抗抑郁药
心境稳定剂
抗焦虑药
抗胆碱能药（对抗副作用）
无
治疗依从性评估（基于过去1个月）
完全依从（按医嘱服药）
部分依从（偶尔漏服，漏服率20%）
不依从（经常漏服或自行停药）
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本项为矩阵表格，需左右滑动界面，选择合适选项。
| | 无 | 很轻 | 轻度 | 中度 | 偏重 | 重度 | 极重 |
| P1 妄想 | | | | | | | |
| P2 联想散漫 | | | | | | | |
| P3 幻觉行为 | | | | | | | |
| P4 兴奋 | | | | | | | |
| P5 夸大 | | | | | | | |
| P6 猜疑/被害 | | | | | | | |
| P7 敌对性 | | | | | | | |
阳性量表分 本项为矩阵表格，需左右滑动界面，选择合适选项。
| | 无 | 很轻 | 轻度 | 中度 | 偏重 | 重度 | 极重 |
| N1 情感迟钝 | | | | | | | |
| N2 情绪退缩 | | | | | | | |
| N3 情感交流障碍 | | | | | | | |
| N4 被动/淡漠社交退缩 | | | | | | | |
| P5 夸大 | | | | | | | |
| N6 交流缺乏自发性和流畅性 | | | | | | | |
| N7 刻板思维 | | | | | | | |
阴性量表分 本项为矩阵表格，需左右滑动界面，选择合适选项。
| | 无 | 很轻 | 轻度 | 中度 | 偏重 | 重度 | 极重 |
| G1 关注身体健康 | | | | | | | |
| G2 焦虑 | | | | | | | |
| G3 自罪感 | | | | | | | |
| G4 紧张 | | | | | | | |
| G5 装相和作态 | | | | | | | |
| N6 交流缺乏自发性和流畅性 | | | | | | | |
| G7 动作迟缓 | | | | | | | |
| G8 不合作 | | | | | | | |
| G9 不寻常思维内容 | | | | | | | |
| G10 定向障碍 | | | | | | | |
| G11 注意障碍 | | | | | | | |
| G11 注意障碍 | | | | | | | |
| G13 意志障碍 | | | | | | | |
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住院精神病人社会功能评定量表(SSPI) 本量表为他评量表，因子I和因子III可评定被试最近一周的表现，因子II可将评定时间延长到一个月。计分方法：根据各条目评定得分分别累计总分和因子分，因子I:1-3条，因子II:4-8条，因子III:9-12条。
饮食主动性(排除躯体疾病限制)
0分-需人喂或送到床边
1分-似乎不知饥饿或不能把握进食时间，经常需要人督促或到床上叫
2分-能够自觉到食堂进食，但反应不够积极，对饮食好坏无所谓
3分-能准确把握进食时间并积极主动到食堂进食，并有择食要求
4分-能主动帮助分饭、照料别人进食，或自己到食堂、商店购买食品等
衣着状况
0分-不知冷暖，衣着凌乱、皱褶明显，更衣要督促协助
1分-衣着不整，无更衣或添减衣服要求，但在安排下能自己进行
2分-能自行要求更衣或添减衣服，但衣着整齐及保洁程度较差
3分-能主动要求更衣，衣着整齐及保洁程度较好，但无择衣及修饰要求
4分-衣着整洁，讲究修饰并有选择好衣服的愿望
卫生自理
0分-洗脸、刷牙、洗澡完全要人督促，床铺经常脏乱不整
1分-在监督下能自己洗脸、刷牙、洗澡，但敷衍了事，完成效果差，不会自己整理床铺(女病人来月经不会料理)
2分-能自觉洗脸、刷牙、洗澡及整理床铺，但完成质量不高，平时不注意讲卫生(女病人来月经勉强会料理)
3分-能主动并且较好地完成个人卫生及整理床铺(女病人来月经能很好料理)，但很不注意修饰(如整理发型及修剪指甲)
4分-个人卫生及床铺整理完成质量均很高，并且注意修饰自己
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室内活动
0分-常整日卧床或独居一隅，极少活动，不会与人接触交谈
1分-能自己起床走走，但似乎对周围人和事均无兴趣，很少与人交谈
2分-勉强或被动地与部分人接触交谈或观看，但态度反应较为平淡
3分-能主动与别人交谈，但热情性很不高或兴趣不持久
4分-能积极与别人交往,热情性和投入性均很高,具有一定的吸引和聚集力
外出活动
0分-不外出或外出后多呆在某处不动
1分-外出后勉强跟随别人一起走走，但对周围环境无兴趣
2分-外出后对周围环境有一定兴趣，能够关望和关注周围环境，但不主动参加一些体能娱乐活动(如球类、棋类或健身)
3分-能参加一些体能锻炼、健身和娱乐和活动,但投入性不强、兴趣不持久
4分-能积极投入到体能锻炼、健身和娱乐活动中，始终保持着较高的兴趣和热情
社会交往
0分-从来不关注或过问别人的事
1分-偶尔会关注和了解一点别人的情况，但没有任何态度和行动上的反应
2分-经常能够关注和了解别人的情况，但态度反应较为平淡，有时被动参与一些公益活动(如端水、打扫卫生、照料别人）
3分-能主动关心照料别人和参与公益活动，但兴趣不持久
4分-能够积极主动并持久地关心照料别人和参加公益活动
异性交往
0分-从不关注异性。也无任何态度上的反应
1分-偶尔会关注异性，但态度反应平淡
2分-经常能够关注异性，偶尔会与异性交谈几句
3分-经常能主动与异性交往，但兴趣不持久，很不会注意礼仪礼节
4分-能够持久地保持与异性交往兴趣，并积极与异性交往、关心帮助异性，交往时保持良好的礼仪礼节
对亲人态度
0分-面对亲人态度冷淡、如同路人，从来不会产生与亲人联系联络的愿望
1分-面对亲人勉强敷衍应付几句，无交谈的意愿，亲人离开无主动联系愿望
2分-面对亲人能进行一般性交谈，但态度不够热情，亲人离开只在生活所需时（如缺零花钱)才希望与亲人联系，平时极少流露对亲人的关注担心
3分-面对亲人能够进行深入的交谈，具有一定的热情，并时需在医护人员面前流露对亲人的关注及担心、希望能与亲人联系
4分-面对亲人显得较为高兴和兴奋，积极主动与亲人交谈，并有热切、关心的话语，希望经常与亲人保持着联系
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对时事的关心
0分-从不关注和关心时事
1分-偶尔看看电视，但对时事无任何态度上的反应
2分-对时事只是一般的关注，偶尔也会旁观别人的谈论，但无任何态度上的反应
3分-经常能够关心和关注时事，也参与别人的一些谈论，但态度不够积极鲜明
4分-主动从多种媒体上(如电视、报刊、收音机)了解时事信息，积极参与谈论，态度积极鲜明
对学习的态度
0分-无任何学习愿望和兴趣
1分-偶尔通过电视了解一点知识
2分-经常通过电视了解一些知识或看看报纸，但随意性很强，无任何计划
3分-经常通过书籍、报刊、电视学习和了解一些知识，但无远期的学习计划和打算
4分-积极通过多种媒体进行学习，并制定出远期的学习计划和目标(如专业知识学习或考级)
劳动技能
0分-从不参与任何体力劳动
1分-偶尔勉强参加一点轻体力劳动(如打扫卫生)，但完成效果差
2分-能参加并完成一些轻体力劳动(如端水、拖地板、打扫环境卫生)，但缺乏主动性
3分-能主动完成一些轻体力劳动和偶尔参加一些重体力劳动
4分-经常参加一些种植、育花、手工操作或搬运物品等体力劳动
组织能力和责任心指集体活动(含娱乐)、劳动等
0分-从来不管别人、也不参与集体活动
1分-勉强能参与一些集体活动,但表现疏懒、独行其是,无人监督不能完成
2分-能与别人协作参与一些集体活动，但缺乏号召组织能力
3分-能带领别人完成一些制定安排好的活动或劳动，但管理和约束别人的能力较差
4分-能很好地管理约束别人、率领群体完成一些活动或劳动，并具有一定的建设性和创造性
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个人和社会功能量表（PSP） 阅读下面的题目，请评定病人过去一个月内的功能水平：0.无1.轻微2.明显3.显著4.严重5.非常严重，共5题。
个人和社会功能量表（PSP）（1-4题） 本项为矩阵表格，需左右滑动界面，选择合适选项。
| | 0无 | 1轻微 | 2明显 | 3显著 | 4严重 | 5非常严重 |
| 1.自我照料（日常基本生活：洗澡、洗头、刷牙、穿衣、服药、进食；修饰、理发、化妆、装饰等）方面的严重程度 | | | | | | |
| 2.社会角色功能（工作、学习、家务、业余工作或活动、集体活动、态度、积极性、计划性、能力、工作效率等）的严重程度 | | | | | | |
| 3.个人关系和社会关系（朋友、家人、治疗相关人员以外的其他支持系统、交往的主动性、积极性、目的性、计划性、是否融洽、主动交往和被动交往）的严重程度 | | | | | | |
| 4.扰乱及攻击行为（大声说话、威胁别人、损坏东西、打架、伤害他人）的严重程度 | | | | | | |
个人和社会功能量表（PSP）（第5题） 总评，请根据前四题选项作答
A.1-4题全部4个维度的功能均优异。受试者因良好的素质而得到高度评价，能够充分地应对生活问题，参与广泛的兴趣活动
B.1-4题全部4个维度的功能良好，只有常见的问题和困难
C.1-3题有一题或多题选择B选项
选项1
选项2
F.1-3题有两题或两题以上选择D选项，或者1-3题有一题选择E选项，同时第四题存在或不存在明显困难
G.1-3题有一题选择E选项，且1-3题最少有一题选择D选项，或第四题选择D选项
H.1-3题有两题选择E选项，或第四题选择E选项，同时1-3题存在或不存在功能缺陷
I.1-4题全部选择E选项，或第四题选择F选项，同时1-3题存在或不存在功能缺陷
J.缺乏基本机能方面的自理能力，伴随极端但无生存风险的行为伴
K.随有生存风险的行为，例如由于营养不良、脱水、感染或不能识别明显危险情势等造成的死亡风险
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达沃斯认知偏差量表（DACOBS-18） 该量表为自评量表，共18个条目，每个条目均以第一人称陈述人们特有的态度或信念，1-7级计分，“7”表示非常同意，“6”表示比较同意，“5”表示有一点同意，“4”表示中立，“3”表示“有一点不同意，“2”表示比较不同意，”“1”表示非常不同意，依次递减。
本项为矩阵表格，需左右滑动界面，选择合适选项。
| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 天黑后我不出去 | | | | | | | |
| 为了安全我总是坐在出口旁 | | | | | | | |
| 我不了解的人是危险的 | | | | | | | |
| 对一件事来说，通常只有一种解释 | | | | | | | |
| 为了安全，我不接电话 | | | | | | | |
| 人们是不可信的 | | | | | | | |
| 我生活中的事出错都是因为别人的缘故 | | | | | | | |
| 人们使我的生活很痛苦 | | | | | | | |
| 人们毫无理由的对我很坏 | | | | | | | |
| 当我想集中注意于某事时我很难忽视我周围的其他事情 | | | | | | | |
| 无关的信息很容易让我分心 | | | | | | | |
| 矩阵行12 | | | | | | | |
| 集中精力是很难的 | | | | | | | |
| 我避免考虑动摇我观点的信息 | | | | | | | |
| 别人使我糊涂 | | | | | | | |
| 我总是不确信别人的用意 | | | | | | | |
| 当我有一个目标时我不知道怎么去达到它 | | | | | | | |
| 我不明白为什么人们总是以一种方式做出反应 | | | | | | | |
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评估工具五：世界卫生组织生活质量评定量表简表（WHOQOL-BREF） 填表说明：请您一定回答所有问题。如果某个问题您不能肯定如何回答，就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。正向计分制，由1最低到5最高。
本项为矩阵表格，需左右滑动界面，选择合适选项。
| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 1.（G1）您怎样评价您的生存质量? | | | | | |
| 2.(G4)您对自己的健康状况满意吗? | | | | | |
本项为矩阵表格，需左右滑动界面，选择合适选项。
| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 3.(F1.4)您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗? | | | | | |
| 4.(F11.3)您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗? | | | | | |
| 5.(F4.1)您觉得生活有乐趣吗? | | | | | |
| 6.(F24.2)您觉得自己的生活有意义吗? | | | | | |
| 7.(F5.3)您能集中注意力吗? | | | | | |
| 8.（F16.1）日常生活中您感觉安全吗？ | | | | | |
| 9.（F22.1）您的生活环境对健康好吗？ | | | | | |
本项为矩阵表格，需左右滑动界面，选择合适选项。
| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 10.（F2.1）您有充沛的精力去应付日常生活吗？ | | | | | |
| 11.（F7.1）您认为自己的外形过得去吗？ | | | | | |
| 12.（F18.1）您的钱够用吗？ | | | | | |
| 13.（F20.1）在日常生活中您需要的信息都齐备吗？ | | | | | |
| 14.（F21.1）您有机会进行休闲活动吗？ | | | | | |
| 15.（F5.1）您行动的能力如何？ | | | | | |
下面的问题是关于两周来您对自己日常生活各个方面的满意程度
本项为矩阵表格，需左右滑动界面，选择合适选项。
| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 16.（F5.3）您对自己的睡眠情况满意吗？ | | | | | |
| 17.（F10.3）您对自己做日常生活事情的能力满意吗？ | | | | | |
| 18.（F12.4）您对自己的工作能力满意吗？ | | | | | |
| 19.（F6.3）您对自己满意吗？ | | | | | |
| 20.（F13.3）您对自己的人际关系满意吗？ | | | | | |
| 21.（F15.3）您对自己的性生活满意吗？ | | | | | |
| 22.（F14.4）您对自己从朋友那里得到的支持满意吗？ | | | | | |
| 23.（F17.3）您对自己居住的条件满意吗？ | | | | | |
| 24.（F19.3）您得到卫生保健服务的方便程度满意吗？ | | | | | |
| 25.（F23.3）您对自己的交通情况满意吗？ | | | | | |
本项为矩阵表格，需左右滑动界面，选择合适选项。
| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 26.（F6.1）您有消极感受吗?(如情绪低落、绝望、焦虑、抑郁) | | | | | |
本项为矩阵表格，需左右滑动界面，选择合适选项。
| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 27.家庭摩擦影响您的生活吗？ | | | | | |
| 28.的食欲怎么样? | | | | | |
29.如果让您综合以上各方面（生理健康、心理健康、社会关系和周围环境等方面）给自己的生存质量打一个总分，您打多少分?（满分为100分）_____分