过去两周，您入睡困难的严重程度如何？
完全没有
轻度困难
中度困难
重度困难
极重度困难
过去两周，您睡眠维持困难（频繁夜间醒来且难以再次入睡）的严重程度如何？
完全没有
轻度困难
中度困难
重度困难
极重度困难
过去两周，您早醒（比预期时间提前醒来且无法再次入睡）的严重程度如何？
您认为失眠对您的日常生活功能（工作学习、家务、社交活动等）造成了多大影响？
完全没有影响
轻度影响
中度影响
重度影响
极重度影响
您认为失眠对您的情绪或精神状态造成了多大困扰？
完全没有困扰
轻度困扰
中度困扰
重度困扰
极重度困扰
失眠问题对您来说，在多大程度上让您感到担忧？
完全不担忧
轻度担忧
中度担忧
重度担忧
极度担忧