您的年龄
18岁及以下
19-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上
您的残障类型
视力残疾
听力残疾
言语残疾
肢体残疾
智力残疾
精神残疾
多重残疾
其他
您目前的就业状态
全职就业
灵活就业
待业
退休
在校学习
无法就业
您每月可支配的收入范围是
1000元及以下
1001-3000元
3001-5000元
5001-8000元
8000元以上
您所在社区是否提供针对残障人士的专门服务
是，有明确的专门服务
有，但不清楚是不是专门针对残障人士的
没有
不知道有相关服务
您对社区残障服务的整体便利性评分（1分非常不便利，5分非常便利）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您最常使用的社区残障服务是哪项
康复训练服务
辅具借用/租赁服务
就业帮扶服务
出行便利服务
文化娱乐活动
生活照料服务
政策咨询与申请协助
心理疏导服务
很少/从未使用过社区残障服务
您认为目前社区残障服务存在哪些问题（可多选）
服务点位距离太远，出行不便
服务人员不专业，缺乏残障服务经验
可选择的服务项目太少
申请流程太复杂，看不懂步骤
服务开放时间不合理，无法按时前往
费用太高，承担不起
宣传不到位，不知道有这些服务
没有明显问题
您向其他残障朋友推荐本社区残障服务的可能性有多大？（0-10分）
您对社区公共设施无障碍改造的满意度评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为社区哪些无障碍设施需要优化（可多选）
无障碍坡道/电梯
无障碍卫生间
无障碍停车位
语音提示/盲道设施
视觉引导标识
无障碍饮水设施
都不需要优化
不清楚
您日常外出消费的频率是
几乎不外出消费
每周1-2次
每周3-5次
每天都有外出消费
您日常外出主要消费的场所是（可多选）
社区周边便利店/超市
大型购物中心
农贸市场
餐饮门店
药店医疗机构
文化娱乐场所
公共交通相关场所
其他
您日常外出消费时，公共场所的无障碍设施是否能满足您的需求
完全满足
基本满足
偶尔满足
几乎不满足
完全不满足
您线上消费主要购买的商品类型是（可多选）
生活日用品
食品生鲜
残障辅助器具
药品医疗用品
服装鞋帽
文化娱乐产品
电子产品
其他
您每月用于消费的支出占您收入的比例大概是
30%及以下
31%-50%
51%-70%
71%-90%
90%以上
您消费时最优先考虑的因素是
价格是否实惠
商品/服务质量
是否有无障碍服务支持
购买是否方便
品牌口碑
如果您在消费中遇到过不公平对待，麻烦您简单描述相关情况
您是否接受过针对残障人士的消费补贴或福利政策
经常享受
偶尔享受过
听说过但没申请过
完全不知道相关政策
您对目前针对残障人士的消费相关支持政策的满意度（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★