您的年龄
18-40周岁
41-59周岁
60-79周岁
80周岁及以上
您的残障类型是
视力残疾
听力残疾
言语残疾
肢体残疾
智力残疾
精神残疾
多重残疾
其他类型
您目前的居住方式是
独居
与配偶共同居住
与子女/晚辈共同居住
居住在公办养老机构
居住在民办养老机构
居住在社区日间照料中心
其他
您目前主要的经济来源是
退休金/养老金
残障补贴
子女供养
自己劳动所得
低保/特困救助
其他
您目前每月可用于养老相关支出的费用大约是
1000元及以下
1001-3000元
3001-5000元
5001-8000元
8000元以上
您当前最担心的养老问题是
日常生活无人照料
生病无法及时就医
支付不起养老费用
缺乏精神陪伴
无法获得符合残障需求的无障碍服务
其他
您日常生活中哪些方面需要他人协助（可多选）
穿衣洗漱等个人清洁
做饭洗衣
出行活动
就医取药
理财购物
康复训练
都不需要协助
其他
当您需要生活照料时，目前主要由谁提供帮助
配偶
子女/亲属
邻居/朋友
社区工作人员
专业养老护理员
没有固定帮助人员
不需要帮助
您对目前获得的生活照料服务的满意度（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望获得哪些医疗健康相关服务（可多选）
定期上门体检
上门看病送药
康复训练指导
慢性病日常护理
紧急救援服务
残障康复辅具租赁/借用服务
都不需要
其他
您对目前获得的医疗康复服务的满意度（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您所在社区/养老场所的哪些无障碍设施不能满足您的需求（可多选）
坡道与通道
无障碍电梯
无障碍卫生间
无障碍停车位
低位服务设施
盲道/盲文引导标识
视觉提示标识
都可以满足需求
其他
您对目前使用的无障碍设施便利程度的满意度（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望获得哪些精神文化相关服务（可多选）
适残障的休闲娱乐活动
文化知识学习课程
心理疏导/情绪支持服务
志愿者陪伴聊天
宗教/信仰活动空间
都不需要
其他
您对目前获得的精神文化服务的满意度（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否了解您所在地区针对残障人士的养老补贴政策
非常了解
了解一些
听说过但不清楚内容
完全没听说过
您是否申请过残障人士相关的养老服务补贴
已经申请并成功享受
申请过但未通过
想要申请但不知道如何办理
不需要所以没有申请
您更倾向选择哪种养老方式
居家养老，由家人或上门护理人员照顾
社区日间照料，白天在社区接受服务晚上回家
入住专业养老机构，长期接受照顾
还没有考虑过
如果选择居家养老，您希望社区提供哪些支持服务（可多选）
定期上门探访
助餐配餐服务
上门保洁服务
上门护理服务
辅具共享借用
紧急呼叫装置安装
都不需要
其他
您认为目前残障人士养老服务最主要的问题是什么（可多选）
费用太高承担不起
服务人员不了解残障需求，不够专业
符合残障需求的无障碍设施不足
可选择的服务项目太少
申请服务流程太复杂
离家太远不方便
其他