您的年龄
18岁及以下
19-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您的残障类型是
视力障碍
听力障碍
言语障碍
肢体障碍
智力障碍
精神障碍
多重残疾
其他
您的居住状态是
和家人共同居住
和伴侣/子女居住
独立居住
居住在康复/福利机构
其他
您目前的就业状态是
全职就业
灵活就业
待业
在校学习
退休
无法就业
您的最高学历是
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
请对您目前整体心理健康状态打分（1分非常差，10分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
过去一个月里，您是否经常感到情绪低落、沮丧或绝望
完全没有
偶尔出现
一半时间都有
大部分时间都有
几乎每天都有
过去一个月里，您对日常活动的兴趣是否下降
完全没有下降
轻微下降
中度下降
严重下降
完全提不起兴趣
过去一个月里，您的睡眠状况如何
睡眠质量很好
轻度失眠，不影响日常
中度失眠，略有影响
重度失眠，严重影响日常生活
完全无法正常睡眠
过去一个月里，您是否容易感到疲劳或精力不足
完全不会
偶尔会
一半时间都会
大部分时间都会
每天都感觉很疲惫
您对自己的接纳程度如何
完全接纳自身状况
基本接纳
偶尔会自我否定
经常否定自己
完全无法接纳自己
您是否经常感到孤独
几乎不会，社交很充足
偶尔会感到孤独
经常感到孤独
一直处于孤独的状态
您在遇到困难时，是否能获得他人的帮助和支持
总能获得足够的支持
大部分时候能获得帮助
偶尔能获得帮助
很少能获得帮助
从来得不到帮助
您目前的经济状况能否满足您的基本生活需求
完全能满足，还有结余
刚好能满足基本需求
勉强满足，偶尔入不敷出
大部分时候无法满足
完全无法满足
哪些场景最容易给您带来心理压力（可多选）
外出社交场景
就业求职场景
就医出行场景
公共生活场景
家庭关系中
面对未来规划时
医疗康复过程中
其他
您是否了解如何获取专业的心理健康服务
非常了解，知道获取渠道
大概了解一些
听说过，但不清楚具体渠道
完全不了解
您是否曾经接受过专业的心理咨询或心理治疗
长期规律接受
接受过几次
从未接受过，但有需求
从未接受过，也没有需求
如果您有心理健康需求，阻碍您获取专业服务的最主要原因是
经济负担不起
不知道去哪里找合适的服务
交通出行不方便
对心理咨询有偏见/病耻感
没有适合残障群体的无障碍服务
没有阻碍，随时可以获取
其他
您对目前的生活满意度打分（1分非常不满意，10分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★