四、复诊问卷①：症状复评

1.姓名：

2.距上次咨询大约过了多长时间？

模块B：MSQ医学症状问卷（MedicalSymptomsQuestionnaire）

填写说明

请根据过去30天内的感受，对以下每项症状进行评分：

0=从未出现或几乎没有

1=偶尔出现，症状轻微

2=有时出现，症状中等

3=经常出现，症状较重

4=频繁出现，症状严重

第1组：头部（Head）

第2组：眼睛（Eyes）

第3组：耳朵（Ears）

第 4 组：鼻部（Nose）

第 5 组：口腔与咽喉（Mouth/Throat）

第 6 组：皮肤（Skin）

第 7 组：心脏（Heart）

第 8 组：肺部（Lungs）

第 9 组：消化道（Digestive Tract）

第 10 组：关节与肌肉（Joints/Muscles）

第 11 组：体重（Weight）

第 12 组：精力与活动（Energy/Activity）

第 13 组：认知 / 头脑（Mind）

第 14 组：情绪（Emotions）

第 15 组：其他（Other）

模块 C：PHQ-9 抑郁症筛查量表

填写说明

在过去 2 周内，以下问题困扰您的频率是：

・0 = 完全没有

・1 = 好几天

・2 = 超过一半的天数

・3 = 几乎每天

模块 D：GAD-7 广泛性焦虑量表

填写说明

在过去 2 周内，以下问题困扰您的频率是：

・0 = 完全没有

・1 = 好几天

・2 = 超过一半的天数

・3 = 几乎每天

模块D：整体变化自评

1.和上次咨询时相比，您的整体健康感觉：

2.和上次咨询时相比，您的精力水平：

3.和上次咨询时相比，您的睡眠质量：

4.和上次咨询时相比，您的情绪状态：

5.您对目前疗愈进展的满意程度：