您的年龄是
18岁及以下
19-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上
您的最高学历是
小学及以下
初中
高中/中专
大专/本科
硕士及以上
您当前的职业是
务农
本地务工
外出务工
个体经营
机关/事业单位工作人员
退休
学生
无业/待业
其他
您的家庭月人均收入大概是
1000元及以下
1001-3000元
3001-5000元
5001-8000元
8000元以上
您目前的居住情况是
和配偶子女一起居住
仅和配偶居住
和长辈一起居住
独居
其他
近一个月来，您对日常活动是否还能保持兴趣
兴趣和之前一样
兴趣比之前减少一点
兴趣减少很多
几乎提不起兴趣
近一个月来，您的睡眠状况如何
睡眠质量很好
轻度失眠，不影响日常
中度失眠，对日常有一定影响
重度失眠，严重影响生活
您是否会对未来的生活感到担心或焦虑
几乎不会
偶尔轻微焦虑
经常焦虑，还能应对
焦虑感很强，难以应对
当遇到不顺心的事时，您通常会怎么做
自己闷在心里
向家人倾诉
和朋友聊天
通过娱乐活动转移注意力
不知道怎么处理，越想越难受
您认为自己当前的心理健康状态整体如何
非常好，没有任何困扰
比较好，偶尔有小困扰
一般，有比较明显的心理困扰
比较差，心理问题已经影响了日常
非常差，很难正常生活
您是否听说过心理咨询或心理疏导服务
从来没听说过
听说过，但完全不了解
知道一些，有基本了解
比较了解，清楚服务内容
您是否接触过专业的心理健康服务（如心理咨询、心理治疗等）
从来没有接触过
听说过但没尝试过
尝试过免费的心理健康服务
自己付费体验过专业服务
如果您遇到了自己无法解决的心理困扰，您愿意寻求专业帮助吗
非常不愿意，觉得看心理是丢人的事
不太愿意，更愿意自己扛
不确定，要看情况
比较愿意，会主动寻求帮助
非常愿意，接受专业帮助是很正常的事
如果本地提供心理健康服务，您更希望通过哪些渠道获得（可多选）
乡镇卫生院的心理咨询门诊
村卫生室的基础疏导
上门入户的心理服务
线上微信/短视频平台的免费咨询
专业热线电话
乡镇文化站开展的心理健康讲座
其他
如果需要付费获得心理健康服务，您能接受的价格范围是
完全不能接受付费
每次50元以内
每次50-100元
每次100-200元
只要有用，价格不敏感
您希望心理健康服务多久开展一次
只在需要的时候开展就行
每月1次科普活动
每两周1次科普活动
每周1次，提供持续服务
您认为乡镇居民最常见的心理困扰来自哪些方面（可多选）
经济压力大，收入不稳定
子女教育、亲子关系问题
老人赡养、家庭矛盾问题
身体健康问题引发的情绪问题
孤独、缺乏情感陪伴
就业创业压力
夫妻感情/婚姻问题
其他
您最希望获得哪些方面的心理健康科普内容（可多选）
情绪调节方法
亲子沟通技巧
婚姻关系经营
老年心理调适
睡眠改善指导
压力缓解方法
青少年心理问题识别
其他
您身边的家人朋友有没有出现过比较明显的心理问题
没有听说过
听说过但不多
有一些，身边存在不少有心理困扰的人
很多家人朋友都有不同程度的心理困扰
您认为当前乡镇地区心理健康服务最大的不足是什么
根本没有相关服务
知道的人太少，宣传不到位
没有专业的心理咨询人员
费用太高，普通人承担不起
服务形式太单一，不符合乡镇居民需求