您好，为了更好地组织本次社区义诊活动，方便我们提前做好筹备安排，诚邀您填写这份社区义诊活动报名调研问卷，您的信息将仅用于本次义诊活动统筹，感谢您的配合！
您是否知晓本次社区义诊活动
已经了解活动安排
略有耳闻，不太清楚具体内容
第一次听说这个活动
您是否有报名参与本次社区义诊活动的意愿
确定报名参加
暂时不确定，需要再考虑
不打算报名参加
您的年龄阶段是
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您目前的身体健康状况如何
非常好，无基础疾病
一般，有轻微不适
有慢性基础疾病需要定期检查
长期需要医疗跟进
您希望在本次社区义诊活动中体验哪些项目
血压血糖检测
血脂、肝肾功能抽血检查
心肺听诊
中医脉诊养生咨询
骨科骨关节检查
眼科基础检查
口腔检查
慢性病用药指导
心理健康咨询
您能接受的义诊检查是否需要收取基础耗材成本费
完全免费才参加
收取不超过10元的成本费可以接受
只要检查有用，合理收费就可以
您是通过什么渠道了解到本次社区义诊报名信息的
社区居委会通知
小区业主群推送
社区公告栏海报
邻里转告
短视频/社交平台推送
您之前是否参加过我们组织的社区义诊活动
参加过1次
参加过2-3次
参加过3次以上
从未参加过
您报名社区义诊活动最在意的因素是哪些
出诊医生的资质
检查项目的实用性
活动地点是否方便到达
不需要排队等待
检查结果出报告的速度
如果您报名参加本次社区义诊，请留下您的常用联系电话
您出行到义诊活动场地的方式是什么
步行，10分钟以内就能到达
骑车，路程不超过15分钟
乘坐公共交通
自驾前往
您觉得社区义诊活动哪些方面还需要优化
增加更多的义诊检查项目
增加活动开展频次
延长活动开放时间
安排专家一对一咨询环节
提前做好人员分流减少等候
您对本次即将开展的社区义诊活动有怎样的期待程度（1分最低，5分最高）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★