您的年龄属于哪个区间
18岁及以下
19-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上
请填写您所在的具体楼栋房号（仅用于统计社区义诊覆盖范围，不会对外泄露）
您是通过什么渠道了解到本次社区义诊活动的
社区公告栏通知
社区业主群通知
网格员上门告知
邻居好友转告
其他渠道
您计划报名参加本次义诊活动的哪些项目
血压测量
血糖检测
骨科健康检查
眼科常规检查
口腔健康检查
中医问诊把脉
心肺功能检测
慢性病健康咨询
其他项目
您本次报名参与社区义诊，最主要的需求是
日常健康指标监测
针对已有慢性病复查咨询
新发不适症状初步诊断
日常健康养生咨询
陪同家人参与，自己顺带检查
您方便参加义诊的时间段是
周六上午9:00-11:30
周六下午14:30-17:00
周日上午9:00-11:30
周日下午14:30-17:00
您本次参与义诊是独自一人前来吗
是，我一个人来
否，我会带1位家属一起
否，我会带2位及以上家属一起
如果您带家属一起参与，请选择家属需要的义诊项目
血压测量
血糖检测
骨科健康检查
眼科常规检查
口腔健康检查
中医问诊把脉
心肺功能检测
慢性病健康咨询
没有家属参与，不需要选择
如果您有确诊的慢性病，可以简单说明病种和当前用药情况
您近三个月是否做过全身体检
是，已经完成体检
否，还没有做过体检
预约了体检但还未检查
您对本次社区组织的义诊活动的期待程度打几分（1分最低，5分最高）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★