您的年龄是
60岁以下
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
您目前的身体状况如何
身体健康，能完全自理
身体一般，基本可自理
身体较弱，部分需要照料
行动不便，完全需要照料
您是否已经享受过本社区提供的社区养老相关服务
是，经常享受
是，偶尔享受过
从未享受过
不清楚有相关服务
您日常生活中最需要的社区养老服务支持是（可多选）
日常助餐服务
上门清洁保洁服务
日常健康监测与基础诊疗
上门助浴理发服务
康复护理服务
您希望社区养老增加哪些文化娱乐类服务（可多选）
老年兴趣学习班（书法、舞蹈等）
社区集体出游活动
老年棋牌、球类活动
节日主题集体活动
老年智能手机使用教学
如果社区提供社区养老助餐服务，您能接受的单人单次餐费范围是
10元以内
10-15元
15-20元
20元以上
若需要付费购买社区养老上门服务，您每月能接受的总费用范围是
300元以内
300-800元
800-1500元
1500元以上
您目前养老费用的主要来源是
本人退休金/养老金
子女供给
政府补贴/低保
其他
您认为当前本地社区养老服务存在哪些主要问题（可多选）
服务站点距离太远，不方便到达
服务项目太少，满足不了需求
服务人员专业性不足
收费价格不合理
不知道怎么预约相关服务
您对目前本地已有的社区养老服务整体满意度打多少分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否愿意参与社区组织的养老互助志愿活动
愿意，我身体条件允许可以参与
愿意但身体条件不允许，仅能精神支持
不愿意参与
无所谓
您的子女多久探望您一次
每周至少一次
每月至少一次
每三个月至少一次
半年及以上一次
针对失能半失能老人，您认为社区养老最需要完善哪方面服务（可多选）
长期上门照护服务
临时托管喘息服务
专业康复训练服务
紧急救援呼叫服务
心理疏导服务
您最看重社区养老服务人员的哪项特质
专业技能过关
服务态度耐心友好
收费透明合理
上门时间灵活
您获取社区养老相关信息的主要渠道是
社区工作人员通知
小区公告栏
子女晚辈告知
线上社群/公众号
邻居朋友介绍