您的年龄是
45岁及以下
46-59岁
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
您目前的居住情况是
独居
仅与配偶同住
与子女同住
与配偶、子女同住
其他
您的身体健康状况整体如何
很好，无慢性疾病
一般，患1-2种慢性疾病
较差，患多种慢性疾病，生活可自理
很差，生活部分不能自理
生活完全不能自理
您当前月均可支配收入范围是
低于2000元
2000-4000元
4001-6000元
6001-10000元
10000元以上
如果您使用过社区养老服务，您对哪类服务的满意度最低
上门生活照料服务
社区日间照料服务
健康监测与慢病管理服务
应急救助服务
精神文化娱乐服务
法律维权咨询服务
适老化改造服务
针对日常居家生活，您目前最迫切需要的社区居民养老服务包含哪些
上门助浴
上门理发
上门打扫卫生
代购日常用品
助餐配餐
居家适老化改造
其他
针对健康医疗需求，您希望社区养老服务提供哪些支持
定期免费健康体检
日常血压血糖监测
上门打针换药护理服务
慢病健康管理咨询
中医理疗保健服务
优先就医绿色通道对接
其他
您对社区养老服务中的精神文化类服务有哪些需求
老年兴趣班（书法/绘画/歌舞等）
社区集体老年活动
老年大学学习对接
心理疏导与陪伴聊天
老年智能手机使用培训
其他
如果社区开设日间照料中心，您是否愿意使用该养老服务
您能接受的社区养老服务月均支出范围是
500元以内
501-1000元
1001-2000元
2001-3000元
3000元以上
不愿意付费购买
您更倾向于选择哪种付费方式购买社区养老服务
按服务项目单次付费
按月购买套餐
按年购买套餐
仅使用政府补贴的免费服务
您获取社区养老服务相关信息的主要渠道是
社区工作人员通知
子女家人告知
社区公告栏
微信公众号/短视频平台
邻居朋友介绍
从来没关注过相关信息
您认为当前社区养老服务最突出的问题是什么
服务项目太少，满足不了需求
服务价格太高
服务人员专业水平差
宣传不到位，不知道有相关服务
服务点位置太远，不方便到达
没有突出问题
您对目前本社区已有的养老服务的整体满意度打多少分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您向其他有需求的社区居民推荐本社区养老服务的可能性有多大？（0分完全不可能，10分非常可能）
您认为哪些主体参与社区养老服务建设能更好提升服务质量
政府部门
专业养老服务企业
社区居委会
公益志愿组织
医疗机构
其他
您是否有入住机构养老的计划
完全没有，只愿意在社区居家养老
暂时没有，未来可能会考虑
已经在考虑，近期计划入住
已经入住养老机构