您好，本次调研旨在开展退休老人的认知程度相关可行性研究，您的填写将为我们的研究提供重要的数据支持，问卷大约占用您5分钟时间，感谢您的配合。
您的年龄
60-64岁
65-69岁
70-74岁
75岁及以上
您目前的自评健康状况如何
非常健康
基本健康
体弱但生活可自理
生活部分不能自理
生活完全不能自理
您日常常参与的脑力活动有哪些
读书看报
下棋打牌
追剧/看短视频
书法绘画
参与社区老年兴趣课程
几乎不参与脑力活动
其他
您认为目前自己的记忆力水平如何
很好，几乎不会忘事
还不错，仅偶尔忘事
一般，经常忘记近期事情
较差，经常忘记很多重要的事
很差，记不清很多事情
您是否可以独立完成日常的个人理财操作（如存取款、缴费等）
完全可以独立完成
大部分可以，偶尔需要帮助
只能完成简单操作，复杂操作需要帮助
完全无法独立完成
您是否能准确记得最近一周内每天的日程安排
完全可以记得
大部分可以记得
只能记得大概，细节记不清
大部分都记不清
当您去到一个新的公共场所，是否能快速认清方向找到目的地
完全可以
大部分时候可以
偶尔可以，经常需要帮助
几乎不可以
您是否能独立看懂药品说明书上的用药说明和剂量要求
完全可以看懂
大部分能看懂，个别内容不清楚
只能看懂一部分，大部分需要问别人
完全看不懂
您认为开展退休老人的认知程度相关调研是否有必要
非常有必要
有一定必要
无所谓
不太有必要
完全没必要
您日常是否会主动关注和保养自身的认知健康
非常关注，会做相关锻炼
偶尔关注，没有特意保养
很少关注，从来没想过
完全不关注
您是否愿意配合专业机构开展定期的认知水平测试
非常愿意
愿意，只要时间合适
无所谓
不太愿意
完全不愿意
您能清楚记得自己及近亲属的生日、电话等关键信息吗
全部都能清楚记得
大部分能记得，个别记不清
只能记得自己的基本信息，其他记不清
很多关键信息都记不清
您在买东西结账时，是否能独立计算清楚金额和找零
完全可以，计算又快又准
基本可以，偶尔会出错
算起来很慢，勉强能算对
完全没办法独立计算
您认为哪些因素会影响退休老人的认知程度水平
年龄大小
受教育程度
日常用脑频率
身体健康状况
家庭遗传因素
社交活动频率
日常饮食习惯
其他
如果社区开展免费的认知水平筛查，您是否会报名参加
肯定会报名
可能会报名看时间
不确定
不太会报名
肯定不报名