您的年龄区间
60岁以下
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
您的退休前职业
机关事业单位人员
企业职工
自由职业者
农业劳动者
其他
您目前的居住方式是
独居
与配偶共同居住
与子女共同居住
居住在养老机构
其他
您平时日常主要的休闲活动有哪些（可多选）
散步/锻炼身体
下棋/打牌/打麻将
读书看报
看电视/刷短视频
参加老年大学课程
旅游
参加社区活动
其他
您是否关注过自身认知能力的变化情况
从来没有关注过
偶尔关注
经常关注
一直在定期检查
您觉得自己目前记忆力状态怎么样
很好，完全不影响生活
一般，偶尔忘事但不影响
较差，经常忘事对生活有一定影响
很差，严重影响日常生活
您是否能够独立完成日常的家务劳动（如做饭、打扫卫生等）
完全可以独立完成
大部分可以，偶尔需要帮助
只能完成部分，经常需要帮助
完全无法独立完成
您是否能独立使用智能手机完成基础操作（比如打电话、发消息、付款）
完全可以，还会使用更多功能
只能完成打电话、接电话等基础操作
不太会，需要他人帮助
完全不会使用智能手机
您是否了解认知障碍相关的疾病知识
完全不了解
听过名字但不了解具体内容
了解一些基础常识
非常了解
您更能接受哪种形式的认知能力评估
线下社区纸质问卷评估
线下医疗机构专业测评
线上子女协助手机答题评估
专业人员上门评估
您能接受认知能力评估最长的耗时是多久
10分钟以内
10-20分钟
20-30分钟
30分钟以上
如果开展认知能力提升活动，您感兴趣的形式有哪些（可多选）
益智手工活动
记忆力训练课程
集体益智游戏
健康知识讲座
户外运动拓展
没有感兴趣的
您对于退休老人认知能力筛查和提升项目，还有哪些其他的建议或想法