您的年龄
55岁及以下
56-65岁
66-75岁
76岁及以上
您的身体健康状况
非常好，可独立完成所有日常活动
较好，仅轻微慢性病，不影响日常出行
一般，部分行动需要辅助，出行基本可自理
较差，出行需要他人陪同，部分日常活动需帮助
您日常使用智能手机的熟练程度
完全不会使用
仅会接打电话，不会使用线上功能
会使用基础APP（微信、看视频等）
能熟练使用各类线上APP
您对当前日常出门出行的整体便捷性打多少分？（1分非常不便，5分非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您日常出行遇到过哪些不便？（可多选）
公共交通站点距离太远
公交地铁没有无障碍设施
打车很难招手打到，不会线上叫车
过马路没有足够的通行时间
道路缺乏无障碍坡道，轮椅/助行器难通行
很少遇到不便
其他
您对当前社区周边日常购物的便捷性打多少分？（1分非常不便，5分非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您日常购物遇到过哪些不便？（可多选）
菜市场/超市距离太远
商场/超市没有扶手电梯或无障碍通道
商品标价字体太小看不清
不会线上买菜，线下配送服务不熟悉
菜价/商品价格不清晰
很少遇到不便
其他
您对当前就医看病的整体便捷性打多少分？（1分非常不便，5分非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您就医过程中遇到过哪些不便？（可多选）
医院距离家太远
不会在线预约挂号，只能现场排队
挂号缴费排队时间太长
医院内指引不清晰，找不到科室
自助设备操作太复杂不会用
缺少针对老年人的优先通道
很少遇到不便
其他
您对当前日常政务办事的整体便捷性打多少分？（1分非常不便，5分非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您办理政务业务遇到过哪些不便？（可多选）
办事网点太远
必须线上预约才能办理，不会操作
办事需要填很多表格，字体太小看不清
不支持现金支付，必须手机支付
缺少老年人优先窗口
很少遇到不便
其他
您对当前银行网点办理业务的便捷性打多少分？（1分非常不便，5分非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您在银行办理业务遇到过哪些不便？（可多选）
网点数量少，距离远
很多业务必须线上办理，不会操作
叫号排队时间太长
ATM/自助机操作复杂不会用
不支持人工取号，必须手机取号
很少遇到不便
其他
您对当前养老相关服务的便捷性打多少分？（1分非常不便，5分非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您使用过以下哪些养老服务？（可多选）
居家上门保洁
居家助餐服务
上门护理/康复服务
社区日间照料中心
从未使用过任何养老服务
您对当前日常餐饮（堂食/外卖）的便捷性打多少分？（1分非常不便，5分非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您就餐时遇到过哪些不便？（可多选）
家附近适合老年人的平价餐馆少
不会点外卖，只能出门就餐
餐馆菜单字体太小看不清
餐馆没有适合老年人的休息设施
很少遇到不便
其他
如果开展便捷性评价，您更倾向于哪种参与方式
线下纸质问卷填写
线下面对面访谈
子女协助填写线上问卷
自己独立填写线上问卷
电话访谈反馈
您认为哪些领域最需要开展便捷性评价？（可多选）
公共出行
就医诊疗
日常购物
政务办事
金融服务
养老服务
文化休闲
通讯服务
您认为当前面向退休老人的服务，还有哪些地方可以提升便捷性？