您的年龄是？
18岁及以下
19-35岁
36-59岁
60岁及以上
您日常是否有长期就医需求？
是，需要长期定期复诊/取药
偶尔有就医需求
几乎没有就医需求
您日常就医首选的机构是？
社区卫生服务中心/站点
区级医院
市级三甲医院
私立医疗机构
线上问诊平台
您从居住地到达日常就医的社区卫生机构需要多长时间？
10分钟以内
11-20分钟
21-30分钟
30分钟以上
您认为当前社区医疗资源可及性是否满足您的日常就医需求？
您去社区医疗机构就诊时，排队等待时间大概是？
10分钟以内
11-20分钟
21-30分钟
30分钟以上
请您对社区医疗机构的地理位置便利性打分（1-5分，1分最不方便，5分最方便）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对社区医疗机构的接诊等待时间打分（1-5分，1分最不合理，5分最合理）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为目前本社区医疗资源可及性存在哪些问题？
机构位置太远，交通不便
开放时间太短，下班无法就诊
热门号源难抢，预约不上
基础药品不全，经常缺药
常用检查设备不足，做不了检查
没有明显问题
您使用过本社区医疗机构提供的哪些服务？
常见病诊疗
慢性病配药管理
疫苗接种
健康体检
妇幼保健
上门护理服务
康复理疗
从未使用过
您认为社区医疗机构的全科医生数量是否能满足就诊需求？
当您需要上门居家医疗服务时，是否可以顺利获得？
非常容易，很快就能安排
比较容易，能安排上
比较困难，需要等很久
无法获得
没需求，不清楚
请您对本社区医疗资源可及性整体服务质量打分（1-10分，1分最差，10分最好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您向有需要的邻居推荐本社区医疗服务的可能性有多大？（0-10分）
您认为提升社区医疗服务可及性最需要优化哪些方面？
增加社区医疗机构网点覆盖
延长接诊服务时间
增加医生和医护人员数量
补足常用药品储备
增设基础检查设备
优化预约挂号流程
增加上门医疗服务供给