您的年龄段
18岁及以下
19-25岁
26-35岁
36-45岁
46-55岁
56岁及以上
您当前的职业是
在校学生
公职/事业单位人员
企业职员
个体经营者
自由职业者
退休人员
无业/待业
您的个人月均收入大概是
3000元及以下
3001-5000元
5001-8000元
8001-12000元
12000元以上
总体来看，您给自己当前的心理健康状态打几分？（1分=非常差，5分=非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
近一个月，您是否经常感到情绪低落、对什么事都提不起兴趣
近一个月，您的睡眠质量如何
睡眠很好，入睡很快且醒来精力充沛
偶尔失眠，整体不影响日常
经常入睡困难/易醒，已经影响到白天状态
长期严重失眠，需要依靠药物才能入睡
您是否常常感觉压力很大
几乎没有压力
有轻度压力，可自行调节
压力较大，调节起来比较吃力
压力非常大，已经无法承受
您的压力主要来源于哪些方面
经济收入
工作/学业
家庭关系
人际关系
身体健康
未来发展
遇到不顺心的事时，您通常可以自行调整好情绪吗
完全可以，很快就能恢复
大部分时候可以，需要一点时间调节
很难自行调整，会内耗很久
完全无法调整，情绪一直处于糟糕状态
您是否愿意主动向他人倾诉自己的心理困扰
非常愿意，倾诉对我帮助很大
偶尔愿意，只和最亲近的人说
不太愿意，习惯自己憋着
完全不愿意，不想让别人知道我的负面情绪
您是否接触过专业的心理咨询服务
定期接受心理咨询
有过1-2次心理咨询经历
从未接触过，但有兴趣尝试
从未接触过，也不打算尝试
在您生活的三四线城市，获取专业心理健康服务是否方便
非常方便，周边就有很多专业机构
不太方便，只有少量机构，资源很少
非常不方便，几乎找不到专业的心理服务机构
不清楚，没关注过相关资源
您对心理健康相关知识的了解程度是
非常了解，主动学习过相关知识
了解一些，通过网络媒体接触过
了解很少，只知道基础概念
完全不了解
您通常从哪些渠道获取心理健康相关内容
社交平台短视频/文章
专业心理网站/课程
医院宣传科普
社区宣传活动
身边朋友介绍
从未主动获取过
您认为目前三四线城市的心理健康配套资源能满足居民需求吗？（1分=完全不能满足，5分=完全能满足）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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